绝经过渡期是指妇女绝经前的一段时期,也即从生育期走向绝经的一个特殊阶段,此期卵巢功能开始衰退,并随之出现一系列临床上、乃至内分泌学和生物学方面的绝经前趋迹象，直至妇女的最后一次月经。绝经过渡期开始及持续的时间个体差异较大，年限范围为１～１２年不等，Metcalf等的研究报告绝经过渡期开始于３４～５５岁，持续的平均时间为４～５年。在此期间由于下丘脑－垂体－卵巢轴系的变化，反馈机制、神经递质的改变以及精神心理因素、社会因素的影响，做为进入过渡期的信号，妇女最常或最先出现的变化是月经改变，统称绝经过渡期功能失调性子宫出血。
1. 病因和病理生理
绝经过渡期月经的改变是基于H-P-O轴系和卵巢功能的变化，绝经过渡期下丘脑－垂体活性增强，以较高水平的FSH刺激卵巢残存卵泡的发育、排卵和分泌性激素。在FSH 波动性上升和E波动性下降的平衡失调的过程中，导致不同类型的过渡期出血。主要表现为：
1.1. 卵泡数目减少→卵泡分泌E2↓P↓→FSH↑ (特别在卵泡早期升高明显)，由于P不足，导致排卵功能障碍→黄体早衰或黄体萎缩不全→月经频发，经前出血或经期延长。
1.2. FSH ↑→E2相对上升，加速卵泡成熟过程→卵泡期缩短→月经周期缩短→月经频发。
1.3.卵泡数继续减少→卵巢激素分泌减少，负反馈抑制继续减退→FSH↑↑LH↑卵巢内卵泡耗竭E2↓↓→月经停止→绝经过渡期结束。
2 .子宫内膜病理变化
绝经过渡期子宫内膜病理变化根据体内血雌激素水平的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，而表现出不同程度的增生性变化。根据国际妇科病理协会对子宫内膜增生的分类标准如下：
2.1. 简单型增生过长：即腺囊型增生过长。指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜全部或局部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，如瑞士干酪样外观，又称瑞士干酪样增生过长。腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，无分泌表现。间质常出现水肿、坏死，伴少量出血和白细胞浸润。
2.2. 复杂性增生过长：既腺瘤型增生过长。指腺体增体拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。
2.3. 不典型增生过长：既癌前病变，约１０％～１５％可转化为子宫内膜癌。指腺上皮出现异型性改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。
2.4. 增殖期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。
3 . 临床表现
绝经过渡期的子宫出血随着内分泌的变化而出现不同的临床表现：
3.1. 月经频发 排卵不规则或偶发不排卵致孕激素不足，可表现为月经周期缩短，经前出血或经期延长，生育能力下降，也可出现心理情绪变化。
3.2. 不规则子宫出血 雌激素一过性代偿性相对升高，由于子宫内膜受单一雌激素过长时间或过高浓度的影响，发生不同程度的增生，当雌激素相对不足时（此时内膜间质、血管、腺体发育不同步），即可发生出血，又称“雌激素突破性出血”，表现为周期、经期、经量“三不规”。同时由于高雌激素影响，可出现较严重的经前综合症，如水钠潴留、心理情绪的明显变化等。
3.3. 月经稀发、闭经 雌激素低下而致子宫内膜菲薄，不足以引起撤退性出血，表现为月经稀发，月经量减少乃至闭经，并出现潮热、盗汗等症状，可同时伴有心理情绪变化如焦虑、易激动、失眠，抑或抑郁、沮丧等。
4. 诊断
确定诊断首先应排除由于全身疾病和非生殖道疾病所至的出血，以及生殖器官器质性疾病和医源性因素所致的出血。
4.1. 详细询问病史 包括现病史和既往史，个人史和家族史，月经史及生育史，激素治疗斯及服用抗凝药、血管扩张药物史。对年龄、体重、身高作为发病的高危因素应引起重视。Farquhar等的研究认为年龄>45岁，体重>，未生育者，家族中有直肠癌病史者，为子宫内膜增生和导致出血的高危因素。此外全身许多疾病如血液病、高血压、肝胆疾病、免疫及代谢疾病等均可引起子宫异常出血，询问病史中不可忽略。
4.2. 体格检查 需进行全面的体格检查和妇科检查，以除外器质性病变。为进一步确定诊断，则需采用各种相关的辅助检查手段。这里强调的是绝经过渡期的子宫出血可以和小的子宫肌瘤、子宫内膜异位征等疾病合并存在，它们不是出血的原因，但可以加重出血量。
4.3. 辅助检查
4.3.1经阴道超声检查 通过测量子宫内膜增厚，间接反应体内雌激素水平。发现小的黏膜下子宫肌瘤、卵巢肿瘤和子宫其他器质性病变。
4.3.2分段刮宫术对绝经过渡期出血患者应行分段刮宫术，刮出之组织应送病理检查，以确定病变部位在宫腔抑或宫颈管，并根据子宫内膜病理结果决定治疗方案。
4.3.3宫腔镜检查被认为是诊断宫内病变准确率较高的手段之一，特别适合超声提示宫腔内异常回声者，在宫腔镜直视下选择病变区活检，可弥补诊断刮宫所遗漏的细微病灶，如内膜癌灶、内膜息肉及黏膜下小肌瘤，提高诊断率。
4.3.4有关激素的测定 虽然绝经过渡期是E2、P、T、FSH、LH和PRL的变化而致出血，但这些内分泌激素正常值波动范围大、个体差异也大，并且绝经过渡期这些激素的变化比较复杂，因此，这些激素对诊断及指导临床治疗无意义，无须常规检查。但是，为了排除多囊卵巢综合征、高泌乳素血症，判断绝经过渡期末是否要绝经则有意义。另外，甲状腺素、肾上腺皮质激素及胰岛素等异常可间接影响上述内分泌激素的分泌，故应结合患者的病情，进行相关的内分泌腺体功能测定。
4.3.5基础体温测定 基础体温单相型，提示无排卵。
5 . 鉴别诊断
5.1. 内分泌病 如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能异常、糖代谢异常等均可引起排卵障碍和月经失调。
5.2. 肝脏疾病 影响雌激素的代谢过程以及凝血因子的合成。
5.3. 妊娠有关疾病 各种流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘息肉等。
5.4. 生殖系统肿瘤 子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、绒毛膜癌、卵巢分泌雌激素的性索间质肿瘤。
5.5. 子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉。
5.6. 生殖系统炎症 一般或特异性子宫内膜炎、宫体炎、阴道炎。
5.7. 医源性子宫出血 放置IUD(特别是释放铜和孕激素IUD) 、激素类口服避孕药、避孕针和皮埋剂、性激素治疗不当以及服用抗凝药物及血管活性药物等。
6. 治疗
绝经过渡期子宫出血的治疗原则为：因已进入卵巢功能衰退期，于出血期以迅速止血为原则，血止后则以调整周期，减少月经量，防止内膜癌变、改善生活质量，使安全过渡至绝经为治疗原则。治疗方法包括：精神心理治疗、药物治疗、手术治疗、放射治疗等。简述如下：
6.1. 精神心理治疗
疾病的发生受社会、心理、生理三种因素的影响。绝经过渡期妇女生理上是卵巢功能的下降，但由于社会、家庭、工作压力等因素，精神过度紧张、过度劳累可诱发绝经过渡期出血。故应进行心理治疗，帮助她们认识绝经过渡期是一个必经的生理过程，让她们消除焦虑情绪，合理安排工作和生活，使身心各方面调整至最佳状态，方能使治疗取得良好效果。
6.2. 止血
6.2.1刮宫术 对过渡期妇女多采用分段刮宫术，止血显效迅速，并具有诊断价值，刮出物分装送病理，适用于子宫内膜厚、出血量大、且1年内没有子宫内膜病理者。一方面达到迅速止血的目的，另一方面排除子宫内膜的器质性病变。
6.2.2激素药物止血
①子宫内膜脱落法 又叫药物性刮宫。围绝经期多数为无排卵雌激素突破性出血，对子宫内膜≥，已达到了内膜撤退出血域值，给予三合（雌、孕、雄）或二合（孕、雄）激素止血，机制是：雌激素可提高血中雌激素的浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面;孕激素是使处于增生过长的内膜转化为分泌期内膜和减少撤退时的出血量;雄激素拮抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌即子宫血管的张力，减少盆腔充血而减少出血量。一般5天均能控制出血，停药后使子宫内膜彻底脱落而止血[1，2] 。常用的方法为：出血多但贫血不重，能耐受短时间内再次出血者使用三合或二合激素注射（苯甲酸雌二醇2mg、黄体酮20mg、丙酸睾丸酮25mg，qd-q8h im，血止后递减），5天；口服短效避孕药（敏啶偶、妈富隆和达英35，最大量3-4粒/日）5天。出血不多可用安宫黄体酮6-10mg/d，连续7-10d。本法的缺点为：必将导致一次近期的失血，故不宜用于出血病史长、内膜较厚、血红蛋白在60/L以下的患者。
②孕激素内膜萎缩法 适用于绝经过渡期子宫出血患者，B超提示子宫内膜较厚，出血期长，血红蛋白低于60/L，近期刮宫已除外恶性病变者，目的为转变增殖期内膜为分泌期,并对抗雌激素使内膜萎缩,撤药后内膜脱落彻底.常用方法为：安宫黄体酮10 mg/d，连续22 d，妇康片（炔诺酮）2.5 mg -5 mg/d,连续22d均可。
③子宫内膜修复法（绝经过渡期较少使用） 对出血多、超声检查子宫内膜≤，回声均匀，近1年内有病理诊断无子宫内膜病变者。给相对大量的雌激素，迅速提高血中雌激素浓度促使基底细胞增生而达到止血的目的。常用方法：倍美力1.25mg（2片）q12h-q8h 口服，血止连续3日后减量l/3。此后每3日减量1/3，直到维持量每日1次剂量至21天，后7-10天或待血色素水平和患者一般状况允许时，加安宫黄体酮10mg/日。
④一般药物止血
维生素K44mg,每日3次口服；维生素K34mg肌注，每日1-2次，有促凝血作用。维生素C100mg，每日3次口服或静脉滴注，每日。止血敏0.25肌注,每日1-2次,可增强血小板功能和毛细血管抵抗力。立止血 为提纯的凝血酶,1单位/支,肌注或静脉注射,每日一次,连续3天。抗纤溶药物 止血芳酸0.2以5%的葡萄糖稀释后静脉注射；止血环酸0.2，方法同前者。
6.3.调整周期
绝经过渡期子宫出血患者止血后, 需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。
6.3.1周期后半期服用孕激素 黄体功能不足或排卵障碍所致周期缩短和不规则出血:周期第15天开始用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）6-8 mg/d,连续10天。如出现撤血（-），可改为每2月撤血1次，直至进入绝经期。
6.3.2口服避孕药 一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药如妈富隆、敏啶偶等，每日1片，21天，3个周期。病情反复者可酌情延至6个周期。但应用口服避孕药的潜在风险应予注意，对有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不宜应用。
6.3.3孕激素全周期法 雌激素相对增高阶段，用孕激素反馈抑制促性腺激素水平，从而达到最终抑制雌激素作用，如炔诺酮每日2.5～5mg，甲羟孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg，口服，于撤药性流血第5天开始应用，连用20～22天为一周期。为防止雌激素过度抑制，可于周期后10天加服低剂量天然雌激素（倍美力0.625-1.25 mg/d），如出现撤血（-），进一步评价卵巢功能，判定是否已进入绝经期。
6.4. GnRH-a 通过GnRH-a对垂体的降调节作用，降低垂体对GnRH-a的敏感性，最后造成垂体-卵巢功能低下，而达到止血的目的。适用于近绝经期的过渡期子宫出血。缺点是价格昂贵，且由于体内雌激素水平的急剧下降，可出现明显的绝经期症状。
6.5.放置含孕酮的宫内节育器（LNG-IUD） 此方法可有效的减少出血，其作用机制为局部高浓度的孕激素使子宫内膜蜕膜化和萎缩，从而减少出血。放置6个月后，20%患者出现闭经，5年后，50%患者出现闭经。
6.6.手术治疗
6.6.1 子宫切除术 对发病年龄早，反复治疗多年，或因生活工作条件不能长期治疗及观察者，超过40 岁，可考虑手术切除子宫。此类患者常在40岁时发生子宫肌瘤，更是手术指征。近绝经妇女，多次诊刮提示内膜复杂性和非典型增生，合并子宫肌瘤、子宫肌腺症、严重贫血者亦为子宫切除术的指征。若年龄达54～55 岁，卵巢功能仍不衰退、不断出血者，为避免子宫内膜恶变，应考虑切除子宫。
6.6.2子宫内膜切除术 子宫内膜切除术是将热、电、光等能源引入子宫腔，气化、消融或切除子宫内膜功能层、基底层、直至基底层下2的肌层，使局部发生凝固、坏死进而纤维化，使子宫内膜不能再生，根据所切除内膜的范围，达到减少经血量或闭经的目的。常用方法：①电切环的子宫内膜切除术②滚球电极施术的滚球子宫内膜去除术③微波子宫内膜去除术④热球囊子宫内膜去除术等。子宫内膜去除术适宜于年龄较大的顽固性出血全子宫切除有禁忌症者。术前应行分段诊刮，排除恶性病变。
中医精准养生网编辑：东