骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。OP可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、Ⅰ型糖尿病等）或全身性疾病（如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等）引起。原发性者又可分为两种亚型，即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型即绝经后骨质疏松症发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换率增高，亦称高转换型OP；Ⅱ型（老年性）OP多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。本节主要介绍原发性骨质疏松症。
1. 病因和发病机制
正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。成年以后．骨转换的趋势是：①随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度（bone mineral density，BMD）或骨矿含量（BMC）逐年下降。正常情况下，每年的BMC丢失速度约0.5%；②老年男性的BMC下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与；③BMC的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构（如骨小梁）无法维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂（微损害，微骨折）。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮质变薄、小梁骨数目减少，脆性增加．直至发生自发性压缩性骨折（如椎体）或横断性骨折（如股骨颈，桡骨远端）。
原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。
1.1 骨吸收及其影响因素 骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。在这一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞的活动。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨细胞也可分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。
1.1.1妊娠和哺乳 妊娠期间，母体血容量增加，钙的分布容量可增加一倍。钙、磷和其他矿物质完全由母体供给（来源于肠的吸收）。如摄人不足或存在矿物质的吸收障碍，必须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。
1.1.2 雌激素 性激素为青春期骨骼突发生长的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量（peak bone mass，PBM）下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是PMOP的主要病因。
1.1.3 活性维生素D［l,25（OH）2D3］1,25（OH）2D3促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收。活性维生素D缺乏（可伴有血清钙下降）导致骨盐动员加速，骨吸收增强。
1.1.4 甲状旁腺素（PTH） 一般认为，PTH作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子（如IL－6、IL－11等）促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，1，25（OH）2D3生成量下降，血PTH逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。部分PMOP患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症。血钙、碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素和血 PTH均升高，骨转换率加速。
1.1.5 细胞因子 骨质疏松症患者多有IL－l、IL－6和TNF增高，其中IL－6为一种多功能细胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。另外，随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。
1.2 骨形成及其影响因素 骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。
出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在30岁左右达到PBM。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨骼发育和成熟障碍致PBM降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。故PBM越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的PBM。至PBM年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。PBM主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对PBM也有明显影响。
1.2.1 遗传因素 研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响PBM和骨转换。这些基因可能包括维生素D受体、雌激素受体、β肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因，细胞因子和生长因子如 TGF－β、IL－6、11。－l、IGF－1等的基因。对同卵双胞胎的研究发现，遗传因素决定了70%~80%的峰值骨量。股骨颈的长度亦由遗传因素决定，前者是影响该部位骨折的重要因素。
BMD只是影响骨生物质量的一个方面，骨基质的质和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年来，人们已开始注意到基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的关系的研究，其中1型胶原基因多态性可能是决定骨脆性的重要因素。
1.2.2 钙的摄人量 钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时（如妊娠、哺乳等），摄人钙不足将影响PBM。
1.2.3 生活方式和生活环境 足够的体力活动有助于提高PBM。成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体，故成年后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式，而活动过少者易于发生骨质疏松症。此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，维生素D摄人不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。长期卧床和失重（如太空宇航员）也常导致骨质疏松症。
2. 临床表现
2.1骨痛和肌无力 轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点）。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。
2.2身材缩短 常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。
2.3骨折 常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于 PMOP患者，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在股骨颈部（股骨颈骨折）。如患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。
3. 诊断与鉴别诊断
3.1诊断方法和标准 详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但骨质疏松症的确诊有赖于X线照片检查或BMD测定。根据BMC（或BMD）测定结果，可根据WHO1994年的诊断标准确定是低骨量〔低于同性别峰值骨量的1个标准差（SD）以上但小于2.5 SD〕、骨质疏松（低于峰值骨量的2.5 SD以上）或严重骨质疏松（骨质疏松伴一处或多处自发性骨折），然后再确定是原发性或继发性骨质疏松。
对可疑为骨质疏松症患者应作BMD测量。BMD的测量方法很多，其中以双能X线吸收测定（DXA）为最常用。
根据需要，也可用“骨折阈值来判断。一般用PBM或正常成人BMD的2 SD来作为骨折阈值。但骨折阈值主要是用来预测某个体发生骨折的机率大小，作为诊断标准时，正常与非正常值的重叠程度高、误差大。同样，应用“T值（T score）”或“Z值（Z score）”也存在类似的缺点。此外，低骨量或骨质疏松症患者是否发生骨折还与其他许多因素有关，这些非BMD因素可统称为“骨的生物质量”因素。
3.2 骨代谢转换率评价 原发性骨质疏松症的分型并不困难，在多数情况下，PMOP早期（5年）为高转换型，而老年性者多为低转换型。如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资料难以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物测定结果来判断。
3.3鉴别诊断 通常采用排他法进行鉴别。原发性骨质疏松症的诊断必须排除各种继发性可能后，方可成立。
3.3.1内分泌性骨质疏松症 根据需要，选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或骨质疏松症，测定血PTH、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，鉴别不难。
3.3.2 血液系统疾病 血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似甲旁亢，此时有赖于血PTH。PTH相关蛋白（PTHrP）和肿瘤特异标志物等鉴别。
3.3.3 结缔组织疾病 成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于Ⅰ型胶原基因缺陷所致，其临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为骨质疏松而无明显骨折，必要时要借助X线照片、生化标志物测定或Ⅰ型胶原蛋白基因突变分析鉴别。
在临床上，有时原发性与继发性骨质疏松症也可同时或先后存在，如多数老年人可能两者并存。
4. 治疗
4.1一般治疗
4.1.1运动 运动可增加和保持骨量，并可使老年人的应变能力增强，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。
4.1.2 钙剂 不论何种骨质疏松症均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄人量达800~1200mg，除有目的地增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、构椽酸钙等制剂。
4.1.3 维生素D 成年人如缺乏阳光照射，每天摄人维生素D5μg(200IU) 即可满足基本生理需要，但预防骨质疏松症和继发性甲旁亢则用量宜增加。水下或矿井作业者约需补充20~50μg（800~2 000 IU）／d，一般应维持血 25（OH）D3在 100~150nmol／L范围内。在补充适量钙剂的同时（如为骨质疏松-骨软化、骨软化或佝倭病，应先补给钙剂后数日）补充维生素D 400ⅠU/d，或〔骨化三醇 1,25（OH）2D3，钙三醇〕0.25~0.5 μg/d，阿法骨化醇 0.25~1μg/d等。近年来有维生素D碳酸钙合剂，每日口服l~2片亦可满足钙和维生素D的需要。
4.1.4 其他辅助性治疗 主要包括多从事户外活动、戒除烟酒、少饮咖啡，停用致骨质疏松药物及进食富含钙镁与异黄酮类（如豆制品）食物等。
4.2 对症治疗
4.2.1 有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林，每次0.3~0.6g，每日不超过3次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次 25mg，每日 3次；或桂美辛（吲哚拉新）每次 150mg，3次／日。如发生骨折，或遇顽固性骨质疏松性疼痛时，首先应除外可能存在的继发性甲旁亢、1，25（OH）2D3。缺乏和（或）肾小管病变．随后考虑短期应用降钙素制剂。
4.2.2 有骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。
4.2.3 有骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理疗法和康复治疗，努力恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运功，以减少制动或废用所致的骨质疏松症。对于老年骨质疏松性椎体压缩骨折可行椎体成形术或椎体后凸成形术。
4.3 特殊治疗
4.3.1 雌激素和选择性雌激素受体调节剂
1．适应证和禁忌证 雌激素补充治疗适应证；①主要用于绝经后骨质疏松症的预防，有时也可作为治疗的方案之一，适用于有或无骨质疏松症患者；②围绝经期伴有或不伴有骨量减少者；③卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者。不宜或暂不宜使用雌激素制剂的情况主要有：①子宫内膜癌和乳腺癌者；②子宫内膜异位者；③不明原因阴道出血者；④活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常者；⑤系统性红斑狼疮者；⑥活动性血栓栓塞性病变者。
2．制剂与剂量 制剂很多，主要有：①微粒化17-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1~2mg/d；②炔雌醇10~20μg/d；③替勃龙1.25~2.5mg/d；④尼尔雌醇l~2mg/w；⑤雌二醇皮贴剂0.05~0.1mg/d。
选择性雌激素受体调节剂（SERM）对某些组织表现为雌激素激动剂而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用，如他莫昔芬、雷洛昔芬等，主要适应于治疗无更年期症状、无血栓栓塞疾病的PMOP。雌、孕激素合剂或雌、孕、雄激素合剂的用量小，综合作用强；皮肤贴剂可避免药物首经肝及胃肠道；而近年推出的鼻喷雌激素制剂具有药物用量低、疗效确切等优点。
3．治疗监测 主要监测内容包括：①定期迸行妇科检查和乳腺检查；②定期BMD测量；③定期阴道B超．观察子宫内膜厚度变化，如子宫内膜厚度＞应加用孕激素；④反复阴道出血者宜减少用量或停药。
4.3.2 雄激素 天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮及二氢睾酮。雄激素能增加骨细胞的分化和 ALP活性，促进 IGF-2受体和TGF-β的合成。雄激素可增加骨量，减少骨折发病率，用于男性骨质疏松症的治疗。可选用雄酮类似物苯丙酸诺龙（19-去甲17-苯丙睾酮），或司坦唑醇（吡唑甲睾酮）。雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留。
4.3.3 降钙素
1．适应证和禁忌证 降钙素为骨吸收的抑制剂，主要适用于：①高转换型骨质疏者；②骨质疏松症伴或不伴骨折（主要是脊椎压缩性骨折）者，其止痛效果好；③变形性骨炎者；④急性高钙血症或高钙血症危象者。
2．制剂与剂量 主要有：①鲑鱼降钙素为人工合成鲑鱼降钙素，活性为人或猪天然降钙素的20~40倍。注射用鲑鱼降钙素，每日皮下或肌内注射50~100单位，每日l~2次，有效后减量；如需长期使用，可每周注射2次，每次50~100单位。②鳗鱼降钙素为半人工合成的鳗鱼降钙素，每周肌注2次．每次20单位，或根据病情酌情增减。
3．注意事项 降钙素为多肽类物质，有过敏史或有过敏反应者慎用或禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。有报道降钙素可通过胎盘，故孕妇禁用。
4.3.4 二磷酸盐 二磷酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物。
1、作用机制 二磷酸盐的作用机制未明。实验观察显示其对骨代谢主要有两种作用：①改变骨基质特性，抑制破骨细胞生成和骨吸收；②破骨细胞胞饮二磷酸盐，并抑制其活性。
2．适应证和禁忌证 二磷酸盐主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病．如变形性骨炎、多发牲骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症、骨纤维结构不良症、骨干发育不全、成骨不全、系统性肥大细胞增多症等。亦可用于治疗原发性和继发性骨质疏松症，主要适应于高转换型者，尤其适应于高转换PMOP又不宜用雌激素治疗者，对类固醇性骨质疏松症也有良效。骨转换率正常或降低者不宜单独用二磷酸盐治疗。
3．制剂和用量 目前已有9种二磷酸盐制剂可供选用。常用的有三种：①依替膦酸二钠（l-羟基乙膦酸钠）400mg/d，于清晨空腹时口服，服药 1小时后方可进餐或饮用含钙饮料，一般连服2~3周。通常需隔月1个疗程。②帕米膦酸钠（3-氨基-1羟基乙膦酸钠）注射液，用前用注射用水稀释成3mg/ml浓度后加入生理盐水中，缓慢静脉滴注，至少不得短于24小时，每月注射l次，可连用3次，此后改为每3月注射l次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定，一般每次用量为20~90mg，两次给药的间隔时间不得少于l周。③阿仑膦酸钠（4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠 ）。常用量为10mg/d，服药期间无需间歇。④其他新型二膦酸盐制剂有唑来膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、因卡膦酸二钠等，可酌情选用。
4. 注意事项 ①本类药物的作用机制未明，长期用药可损害骨矿化，一般主张低剂量间歇给药；②用药期间需补充钙剂；③消化道反应较多见．偶可发生浅表性消化性溃疡；阿仑膦酸钠等二膦酸盐类对胃和食管的毒性作用类似于水杨酸盐类和非甾体抗炎药，但只要应用得当，此类药物并不改变胃肠粘膜的通透性；④静脉注射可导致二膦酸盐-钙鳌合物沉积，故有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用；⑤治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。
4.4预防 骨质疏松症的预防必须加强卫生宣教工作和实施有效预防方案。高危人群的预防应在达到PBM前开始，以争取获得较理想的PBM。其中运动、保证充足的钙剂摄人较为可行和有效。
成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松症患者发生骨折，避免骨折的危险因素。可明显降低骨折发生率。
中医精准养生网编辑：磊