系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的，累及多个系统的弥漫性结缔组织病。两个主要特征是：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累。本病好发于青年女性，多见于15～45岁年龄段，女/男比为：7～9/1。
1.病因和发病机制
病因和发病机制尚未明确，但主要与遗传因素、性激素、紫外线、部分药物（青霉胺、肼苯达嗪、磺胺类等）等密切相关。
2.临床表现
SLE多数隐匿起病，或发病不典型，临床表现复杂多样，几乎包括人体的各个系统，开始仅累及2～3个系统，进而累及其他系统。
2.1全身表现
最早出现的症状往往是发热，疲乏，体重下降，厌食，萎靡和嗜睡。发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在使用免疫抑制剂时，更应警惕感染。疲乏是SLE容易忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。
2.2皮肤与粘膜
SLE特征性的改变是鼻梁和双颧颊部分布蝶形红斑。此外还有盘状红斑、结节性红斑、光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺（Raynaud）现象等。
2.3关节和肌肉
为对称性多关节疼痛、肿胀，不形成梭形肿胀，通常不引起骨质破坏及关节畸形。激素治疗中的SLE病人出现髋关节区域或膝关节隐痛不适，需注意缺血性股骨头坏死。部分SLE患者可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。
2.4肾脏损害
肾脏损害又称狼疮性肾炎(LN)，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，水肿，高血压乃至肾功能衰竭。50％～70％的SLE病程中会出现不同程度的临床肾脏受累症状，肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。
2.5神经系统损害
又称神经精神性狼疮，轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神性狼疮。
2.6血液系统表现
SLE常出现贫血和／或白细胞减少和／或血小板减少。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coombs试验阳性。SLE本身及治疗SLE的细胞毒药物都可出现白细胞减少，需要鉴别。血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。2.7肺部表现
SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，咳嗽症状较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰；有呼吸道细菌性感染的SLE患者会出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰。SLE常出现胸膜炎，或合并渗出性胸腔积液。结核感染在SLE表现常呈不典型性。SLE所引起的肺间质性病变主要是处于急性和亚急性期的肺间质毛玻璃样改变和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。
2.8心脏表现
SLE患者常出现心包炎表现为心包积液，可有心肌炎、心律失常，多数情况下心肌损害不太严重，但是在重症的SLE，伴随其他器官，如肾脏功能不全，可引起体液潴留，如伴有心功能不全，常为预后不良的指征。
2.9消化系统表现
SLE可出现恶心、呕吐、腹泻，其中以腹泻较常见。活动期SLE可出现肠系膜血管炎。
2.10其他
眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，常有外分泌腺受累症状，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。
3.实验室和辅助检查
3.1常规检查
血常规通常可见血细胞三系中可有一系或多系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)；尿蛋白，红细胞、白细胞、管型尿等为提示临床肾损害的指标；血清补体C3、C4水平降低；血沉在活动期常增高；SLE的C反应蛋白通常不高，如果高，通常认为合并感染。
3.2抗核抗体谱(ANAs)和其他自身抗体
目前认为，抗核抗体谱检测中抗双链DNA(ds-DNA)抗体和抗Sm抗体是诊断SLE的主要抗体。前者的特异性95％，敏感性为70％，它与疾病活动性及预后有关；而抗Sm抗体的特异性高达99％，敏感性为25％，但与疾病活动性无明显关系。ANAs中其他抗体对SLE特异性低，可见于其他自身免疫性疾病。其他抗体如抗ENA抗体，抗磷脂抗体均能辅助诊断。
4.诊断和鉴别诊断
4.1诊断标准
目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。见表（1）
表（1）美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准
颊部红斑 | 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 |
盘状红斑 | 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 |
光过敏 | 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 |
口腔溃疡 | 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 |
关节炎 | 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液 |
浆膜炎 | 胸膜炎或心包炎 |
肾脏病变 | 尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型） |
神经病变 | 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 |
血液学疾病 | 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 |
免疫学异常 | 抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一） |
抗核抗体 | 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常 |
上述SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者并除外感染、肿瘤和其他结缔组织病，可诊断SIE。免疫学异常，高滴度抗体更具诊断学意义。
4.2 SLE病情活动性和病情轻重程度的评估
4.2.1 SLE活动性表现：各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动，与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。
4.2.2 SLE病情轻重程度的评估：①轻型SLE指诊断明确或高度怀疑，病情临床稳定，呈非致命性，可累及的靶器官功能正常或稳定，无明显SLE治疗药物的毒副反应。②重型SLE是指有重要脏器累及并影响其功能的情况；狼疮危象(1upuscrisis)则是指急性的危及生命的重型SLE。后者常包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。
根据SLE活动性和病情轻重程度的评估拟定治疗方案。
5.治疗
5.1一般治疗
5.1.1宣传教育：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，不能擅自停药。避免过多的紫外光暴露及过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。
5.1.2去除各种影响疾病预后的不良因素并积极对症治疗。
5.2药物治疗
目前为止还没有根治SLE的办法，但经过积极正确的治疗，大多数病人可达到病情的完全缓解。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。
轻型SLE的药物治疗：
①非甾体类抗炎药(NSAIDs) 可用于控制关节炎。应注意消化性溃疡、出血、肝、肾功能等方面的副作用。
②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用羟氯喹200mg，每日1～2次。副作用主要是眼底病变，用药超过6个月者，应至少每年检查眼底；另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。
③可短期局部应用激素治疗皮疹，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。
④可加用小剂量激素，（泼尼松≤10mg/d），减轻症状。
⑤权衡利弊必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。
重型SLE的治疗 治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和维持治疗。
诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解(包括症状、受损器官的功能和疾病活动性指标的恢复)，但过分免疫抑制可诱发并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。
①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药，在治疗SLE时应强调临床用药要个体化。一般地，重型SLE的标准剂量是泼尼松lmg／(kg·d)，通常晨起一次服用，病情稳定后缓慢减量；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在治疗过程中应同时或适时加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等的其中之一，以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重的副作用。在SLE有重要脏器累及，乃至出现狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量(泼尼松≥2mg／(kg·d))，甚至使用甲泼尼龙（MP）冲击治疗，可用至500～1000mg，每天1次，加入5％葡萄糖250ml，静脉滴注1～2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～lmg／kg。疗程和间隔期长短视具体病情而定，用于特殊情况的重危病人抢救，MP冲击疗法对狼疮危象常有即刻起效的效果。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，随后的治疗必须有一定量的激素与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。
SLE的激素疗程中避免使用对下丘脑—垂体—肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、缺血性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。
②环磷酰胺：是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎(激素+环磷酰胺是Ⅳ型LN的标准治疗方案)和合并血管炎的病人中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5～1.0g／m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每月1次。多数病人6～12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程。用药期间应密切注意血象监测，避免白细胞过低。
除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗者罕见。
③硫唑嘌呤：对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好，但在控制肾脏和神经系统病变效果不及环磷酰胺冲击疗法。用法为1～2.5mg／(kg·d)，常用剂量50～100mg／d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理。以后不宜再用。
④甲氨蝶呤：主要用于关节炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE，长期用药耐受性较佳。剂量10～15mg，每周1次。主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。
⑤环孢素A：对狼疮性肾炎特别是Ⅴ型有效，但疗效不如环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情容易反跳。剂量3～5mg／(kg·d))，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应该监测血药浓度，调整剂量。
⑥霉酚酸酯：能够有效的控制Ⅳ型LN狼疮性肾炎活动。每日剂量10～30mg／(kg·d))体重，分2次口服。
SLE达到诱导缓解后，继续巩固治疗目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在“无病状态”。口服泼尼松7．5～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg维持，部分病人需终身服用激素治疗。必须强调对患者的长期随访，切莫擅自停药，这是治疗成功的关键。
狼疮危象的治疗:治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助病人度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。
妊娠生育:大多数SLE患者在疾病控制后，可安全地妊娠生育。在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨碟呤等)停药半年，激素仅需小剂量时怀孕，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。因此不推荐病情不稳定的情况下怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林(50mg／d)和／或低分子肝素抗凝防止流产或死胎的发生。
5.3血浆置换和免疫吸附疗法：对于LN、危重SLE、或激素加免疫抑制剂效果不佳者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附疗法。
6.预后
SLE的预后已显著提高，1年存活率96％，5年存活率85％，10年存活率已超过5％。急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全和药物(尤其是长期使用大剂量激素)的副反应，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。血肌酐增高、持续性尿蛋白≥3．5g／24hr、肾脏病理慢性指数高等是狼疮性肾炎预后不良的指征。（ 高明利 岳月）
中医精准养生网编辑：磊