强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节慢性炎症为主的疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，可伴发关节外表现如眼葡萄膜炎，主动脉根部损害等。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。
1.诊断要点
1.1临床表现
诊断该病最好的依据是患者的症状，关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见和特征性早期主诉为下腰背发僵和炎性疼痛。以下5个为炎症背痛特点：
①背部不适发生在40岁以前；②缓慢发病；③症状持续至少3个月；④背痛伴发晨僵；⑤背部不适在活动后减轻或消失。
以上5项有4项符合则支持炎性背痛。
1.2检查方法
1.2.1枕-壁距试验：患者背靠墙直立，双足跟贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节和墙间水平距离，正常枕骨结节可触及墙壁，枕部触不到墙为异常。
1.2.2扩胸度：患者直立，在第4肋间隙水平（女性为乳房下缘）测量其深吸气和深呼气时胸围差，正常为5cm以上，小于 2.5cm提示胸廓活动度下降。
1.2.3Schober试验：测量双髂后上棘连线中点上垂直距离向上10cm，向下5cm分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离多小于4cm。
1.2.4骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。
1.2.5Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。
1.3放射线表现
X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常骶髂关节，Ⅰ级可疑或极轻微的骶髂关节炎；Ⅱ级轻度异常，局限性的侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；Ⅲ级中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：侵蚀、硬化、关节间隙变窄或增宽或部分强直；Ⅳ级严重异常，骶髂关节完全强直，融合，伴或不伴有硬化。现多采用计算机断层（CT）检查，对于AS的诊断提供了更有力的技术支持。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成，尤其在晚期广泛而严重的骨桥表现如“竹节样”。
1.4其他辅助检查
活动期患者可见血沉增快，C反应蛋白增高及轻度贫血，类风湿因子阴性，免疫球蛋白轻度升高。AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，阴性有助于排除AS，而阳性者不能作为诊断AS的依据。
1.5诊断标准
一般采用1984年修订的纽约标准：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。但此项标准缺乏对早期患者诊断的敏感性。对一些暂时不符合上述诊断标准的患者，可采用欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准进行诊断和治疗，以免延误病情。该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。
2.鉴别诊断
2.1类风湿关节炎（RA）：
①AS在男性多发而RA女性居多。
②AS有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。
③AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。
④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多
关节、对称性和四肢大小关节均可发病。
⑤AS无RA可见的类风湿结节。
⑥AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%～95%。
⑦AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA-DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万～20万。
2.2椎间盘突出：该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。如有必要可进行CT或MRI或脊髓造影术以明确诊断。
2.3结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。
2.4强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必需与骶髂关节炎相关节的脊柱关节病如银屑病关节炎（PsA）、莱特乐综合征（RS）等相鉴别。
3.治疗方案及原则
AS尚无根治方法。治疗目的是控制或延缓并请进展，减轻临床症状并改善预后。
3.1非药物治疗
患者和家属在心理上应该认识到本病是一种慢性进展性疾病，治疗上不能一蹴而就，重视体育锻炼在治疗AS方面与药物治疗同等重要的作用，保持正确的站姿及睡姿，对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。
3.2药物治疗
3.2.1非甾类抗炎药（简称抗炎药）：起效较快，可迅速改善患者各种临床症状，无论早期或晚期AS，均为首选，但不能阻止病情进展。此类药种类繁多，对AS的疗效大致相当，以吲哚美辛为例，25mg，每日3次，饭后即服。如胃肠刺激明显，可用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛、双氯芬酸、塞来昔布等，因品牌、剂型及剂量不同可参考说明书使用。
应用抗炎药时应注意以下两点：不良反应和使用时间。不良反应中较常见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，高血压及过敏反应等。使用时，可酌情加服质子泵抑制剂，保护胃粘膜。在判断某种抗炎药在治疗AS是否有效时，可予足量，在1～2周时间内观察，如效果不佳，换其他种类。且不要同时服用2种及以上种类的抗炎药，大样本研究表明，副作用加倍而正作用改善不明显。
3.2.2柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低实验室活动性指标，尤其对于AS患者的外周关节炎，治疗效果明显，并对前色素膜炎有减轻病变和预防复发的作用。但本品对AS中轴关节病变的治疗作用尚缺乏证据。一般以0.25g, 每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日3次，本品起效较慢，通常在用药后4～6周，疗程维持1～3年。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少以及男性精子减少。另外，对于磺胺过敏者禁用。
3.2.3甲氨蝶呤：仅对有外周关节炎、腰背痛，发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C-反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节症状无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5mg～15mg，口服或注射，每周1次，疗程半年～3年不等。不良反应包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。
3.2.4糖皮质激素：在使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，可用甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。另外也可在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次。糖皮质激素口服在治疗AS中并不提倡。
3.2.5其他药物：沙立度胺（反应停）在治疗一些难治性AS患者，无论是临床症状还是实验室指标均明显改善。初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品对于妊娠期妇女为绝对禁忌，其不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指尖麻木等。因此在用药初期应每周查血和尿常规，每2～4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。
3.3生物制剂
如抗TNF-α制剂（无论是infliximab 、Etanercept或adalimumab），都在治疗AS 上显现出传统治疗药物不具备的优势。此类药物起效快，几日内即可产生治疗效果，对中轴关节炎和腱炎有确定的疗效，2～4周后明显改善骶髂关节或脊柱磁共振可见的病变，进而能显著地改善病人的生活质量。目前认为①TNF-α抑制剂治疗AS的适应证为，NSAID等无明显效果，伴脊柱受累的重症患者。②病程短，伴C反应蛋白显著增高者对TNF-α抑制剂的反应较好。本品的不良反应有呼吸道感染和机会感染，以及严重过敏反应等。
3.4外科治疗
本病致残的主要原因是髋关节受累引起的关节间隙狭窄，强直和畸形。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。
4.预后
本病是一种慢性进展性疾病，以急性脊椎炎的轻度或中度发作与近乎或完全静止期交替进行为特征，应长期随诊。如治疗适当，可不致残或致残程度很轻，患者能参加正常工作，生活质量不受影响。少数患者病情难以控制呈进行性加剧，最终残废。对有难治性虹膜炎和继发性淀粉样变性的患者预后不佳。（ 高明利 岳月）
中医精准养生网编辑：磊