骨性关节炎（OA）是一种以进行性关节软骨变性和骨质增生为特征的慢性关节病，也是一种常见的风湿性疾病。多发于中老年人，随着年龄增长发病率升高, 是老年人关节疼痛和致残的主要原因。国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%。OA主要病理过程为发生在关节软骨周围及其滑膜的原发性、进行性、增生性改变，进而关节软骨退行性变。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤，骨密度及遗传因素可能与本病的发生有关。

1.临床表现

  OA多累及负重关节和手的小关节，临床以疼痛，变形或活动受限为特点。

1.1症状：

①发病年龄较大，多在40岁以上，且女性较男性多发。

②关节不适，疼痛，肿胀，活动受限，行走失去平衡，不能负重。疼痛特点：发作隐匿，进展较慢，活动加重，休息减轻。

③晨僵时间一般5--15分钟，不超过30分钟，以晨起下床时最为明显。

④多累及负重关节和手的小关节，常呈非对称性关节炎表现。

1.2体征：

①常见的体征：关节肿大、压痛、骨摩擦音及功能障碍，甚至关节畸形。

②早期受累关节可只有轻微压痛，无明显肿大，当软骨破坏后，可闻及骨摩擦音，尤其是膝关节；后期由于骨质增生及关节囊增厚，引起畸形，如膝内、外翻，方形手等，关节活动受限。

1.3不同部位的骨性关节炎

1.3.1脊柱：颈、腰椎受累比较常见，好发于颈5～6、6～7，腰3～4、4～5，这些部位发生病变后产生骨赘，除本身引起局部疼痛、压痛外，有时还会压迫周围的神经、血管及脊髓、进而产生上、下肢放射痛，头晕，甚至截瘫等各种症状。

1.3.2膝关节：由于负重原因，是OA最常累及的关节，尤其对于体重超标的肥胖者，以及有膝关节损伤病史的人，更为常见。早期表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，在上、下楼时疼痛加重，以下楼为甚，不能持重。关节局限压痛及骨赘所致骨肥大，进而会发生肿大，活动时有弹响及摩檫音。后期继发性肌萎缩，活动受限可出现膝内翻或膝外翻畸形。

1.3.3手：赫伯登（Heberden）结节和布夏尔（Bouchard）结节是手部OA的特征表现。以远端指间关节的赫伯登结节最为常见，而近端指间关节的布夏尔结节通常要与RA中梭形肿胀相鉴别。OA所特有的结节表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，可有轻度红肿、疼痛和压痛。

1.3.4髋关节：受累多表现为局部间断性钝痛，部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部，休息后可缓解，髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限，老人多发，病程较长。

1.3.5足：第一跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛，常伴拇外翻等畸形，严重时影响行走。

1.4特殊类型的骨性关节炎

1.4.1原发性全身性骨关节炎：好发于中年女性，有一定的家族聚集现象。表现为三个或三个以上的关节受累，以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性出现，受累关节炎症表现，可伴血沉增快。

1.4.2侵蚀性炎症性骨关节炎：多发生于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。受累部位疼痛、压痛明显。主要由于明显的增生性滑膜炎，使软骨丧失和软骨下骨硬化，最终可能形成关节强直。

1.4.3弥漫性特发性骨质增生症：好发于中老年男性，一般无明显症状，体征。病变累及整个脊柱，脊柱前外侧有骨性沉积，胸椎中下段可见不规则赘生物，后纵韧带钙化及邻近骨性附着点的骨质增生，但是，椎小关节和椎间盘保持完整，间盘多不受累。少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状。X线对于诊断有一定的帮助。

1.5实验室检查

1.5.1关节滑液清亮，粘蛋白凝固试验良好，细胞数在（150～1500）×10⁶/L之间，镜下有滑膜细胞和相当数量的破骨细胞。

1.5.2出现滑膜炎者可有关节积液，一般关节液透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但粘蛋白凝固良好。

1.6.影像学检查

X线特点为：非对称性关节间隙变窄，密度不均；软骨下骨板粗糙、密度不均、增生、硬化和关节面下囊性变，呈圆形或卵圆形；关节面边缘骨质增生，边角锐利，形成骨刺或唇样突起；关节内游离体；关节变形及半脱位。CT主要用于椎间盘病变的诊断。磁共振能显示早期关节软骨、半月板病变，利于OA的早期诊断。

2.诊断要点

根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会于1995年修订的骨性关节炎诊断标准：见（表1-3）。

表1手骨性关节炎的分类标准（临床标准）

注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

表2 膝骨性关节炎分类标准

表3髋骨性关节炎分类标准

3.治疗

治疗的目的在于减轻疼痛、缓解症状，阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。

3.1一般治疗

3.1.1宣传疾病知识：使患者了解本病的危险因素，如肥胖等，尽可能减少危险因素，包括患病后的锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。

3.1.2物理治疗：包括针灸、按摩、推拿、牵引、热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。

3.1.3保护关节功能：避免受累关节过度运动，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。进行有关肌肉群的锻炼，增强关节的稳定性。

3.2药物治疗

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4-5)。

3.2.1控制症状的药物

（1）.非甾体抗炎药（NSAIDs）：可减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。种类繁多，主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则环氧化酶-2抑制剂更为适用。药物剂量应个体化，在使用时注意其副作用，还应注意对老年患者合并的其它疾病影响。

（2）.其它止痛剂：对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，费用低，且没有NSAIDs的胃肠道副作用。每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。该药为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。

（3）.局部治疗：包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。

对常规治疗效果不佳或不能耐受者可关节腔内注射透明质酸类制剂以减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月。

3.2.2改善病情药物及软骨保护剂

此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括盐酸（硫酸）氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。

骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近几年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。

3.3外科治疗

对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。

3.3.1关节镜手术：对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。

3.3.2整形外科手术：截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗而疗效不佳的进展性骨性关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

3.3.3此外，新的治疗方法如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨性关节炎的治疗，但尚需进一步临床研究。

4.预后

骨关节炎多见于中老年人，临床经过缓慢而多样，经正规治疗，绝大多数患者病情能缓解而保持相对稳定，一般预后良好，只有极少数病人呈严重进行性关节损害，导致关节畸形而失去关节活动能力。

                                                             （高明利 李晓晨）

中医精准养生网编辑：磊

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