类风湿关节炎（以下简称RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性系统性的自身免疫性疾病。我国成人发病男女比例约为1：3，患病率约为 0.32～0.36%。本病基本病理改变为滑膜炎，可侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
1.临床表现
1.1 症状和体征
女性多见，多发于青壮年，以30～50岁最多，多数起病缓慢但病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎，关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕和足趾关节最为多见；肘、肩、膝、颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限，晨僵常长达1小时以上。后期可见关节畸形，较为常见的是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜 呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现 。重者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
1.2 实验检查
患者活动期可有轻至中度正细胞低色素性贫血，血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，60%～80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等），C反应蛋白增高，血沉加快均说明本病的活动性。近年来抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体的检测，提高了早期类风湿关节炎的诊断。
1.3 X线检查
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。X线对于RA的诊断和病程跟踪意义重大，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。根据关节破坏程度将X线改变分为四期。见表（1）
表1 类风湿关节炎X线进展的分期
I期 （早期） |
1* X线检查无破坏性改变 |
2 可见骨质疏松，软组织梭形肿胀 |
II期 （中期） |
1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 |
2* 可见关节活动受限，但无关节畸形 |
3 邻近肌肉萎缩 |
4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 |
III期（严重期） |
1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 |
2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 |
3 广泛性的肌萎缩 |
4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 |
IV期（末期） |
1* 纤维性或骨性强直 |
2 III期标准内的各条 |
标准前冠有*号者为病期分类的必备条件
2.诊断要点
2.1诊断标准
国际一般通用1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）
表2 1987年美国风湿病学学会类风湿关节炎分类标准
定 义 | 注 释 |
1. 晨僵 | 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周） |
2. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎 | 下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周) |
3. 手关节炎 | 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周) |
4. 对称性关节炎 | 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周) |
5. 类风湿结节 | 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 |
6. 类风湿因子阳性 | 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％ |
7. 放射学改变 | 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 |
以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。
临床工作中单纯以此为标准容易遗漏一些早期或不典型患者，因此，抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体的检测及核磁共振显象（MRI）在早期诊断意义重大。
2.2活动性判断
包括疲劳的严重性、晨僵时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。
2.3缓解标准
①晨僵时间低于15分钟 ②无疲劳感 ③无关节痛 ④活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无关节或腱鞘肿胀 ⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
2.4 鉴别诊断
2.4.1强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，周围以膝、踝、髋关节受累为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：A.青年男性多见；B.主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称大关节受累为主，以肌腱端炎病变为主，极少累及手关节；C. 90～95%患者HLA—B27阳性；D.类风湿因子阴性；E.骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。
2.4.2结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现、自身抗体及全身系统症状。
2.4.3银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
2.4.4骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重。骨关节炎患者多血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。
2.4.5痛风：痛风性关节炎多见于中老年男性，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
3.治疗方案
类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗。
3.1 药物治疗
治疗类风湿关节炎的常用药物分为五大类，即非甾类抗炎药（NSAID）、改善病情的抗风湿药（DMARD）、糖皮质激素、生物制剂和植物药。
①NSAIDs：具有抗炎、止痛、退热、消肿作用，副作用也较多，如胃肠道、肾脏不良反应等，凝血障碍、过敏反应（皮疹、哮喘）等。常见的种类有苯酰酸衍生物、丙酸衍生物、昔康类、昔布类、COX-2抑制剂（如昔布类），COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAID相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。NSAIDs药物剂量都应个体化：只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。NSAIDs能减轻关节炎症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。
②DMARDs：该类药物有改善和延缓病情进展的作用，起效约需1～6个月，故又称慢作用药。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见（表3）
表3 类风湿关节炎常用DMARDs
药物 | 起效时间(月) | 常用剂量(mg) | 给药途径 | 毒性反应 |
甲氨蝶呤 | 1～2 | 7.5～15 每周 | 口服 肌注 静注 | 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） |
柳氮磺吡啶 | 1～2 | 1000 2～3次/日 | 口服 | 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用 |
来氟米特 | 1～2 | 10～20 1次/日 | 口服 | 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 |
羟氯喹 | 2～4 | 200 1～2次/日 | 口服 | 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 |
金诺芬 | 4～6 | 3 1～2次/日 | 口服 | 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。 |
硫唑嘌呤 | 2～3 | 50～150 1次/日 | 口服 | 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常） |
青霉胺 | 3～6 | 250～750 1次/日 | 口服 | 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病 |
③糖皮质激素:糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有器官受累的重症患者，以及NSAIDs药物效果不佳时，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整，单纯针对RA的关节炎治疗，小剂量（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，但应该杜绝单纯用糖皮质激素治疗RA的这种想法。服用激素时，还应注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。
关节腔注射激素可有效的减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
④生物制剂：生物制剂是目前公认治疗RA效果最好的药物之一，无论是TNF-α抑制剂还是IL-1受体拮抗剂都在治疗RA上取得了良好的疗效，甚至在一种生物制剂无效时，另一种生物制剂可能仍然有效。但因此类药物价格昂贵，较少应用于临床，并且虽没有明确的证据表明，生物制剂比传统DMARDs危险，但还需要在此方面做相关研究，在临床实践中明确个体化用药原则。
⑤植物药制剂
A.雷公藤：雷公藤多甙30～60mg /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起胃肠道反应、骨髓抑制，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。在患者不能耐受部分DMARDs，而单一药物又无法控制病情时，雷公藤是很好的后备选择。
B.青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1～4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
C.白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。白芍总甙在药效较为温和，在RA早期，或者可疑RA时，可供选择使用。
3.2外科治疗
类风湿关节炎患者经过内科正规药物治疗，病情仍不能控制，可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。
3.3 心理和康复治疗
心理辅导可以坚定患者治疗疾病的决心并使患者更好的服从医嘱。
康复理疗对于RA患者也有极大益处的。关节功能锻炼对于类风湿关节炎患者的功能恢复也十分必要。如可进行主动的跨越病变肌群的等长收缩锻炼，并配以轻手法的局部按摩治疗，也可配合温热疗法，适当时候可进行等张收缩和抗阻力训练。在类风湿关节炎急性期，可应用激光、超短波、微波、磁疗等进行治疗；慢性期可改为短波、蜡疗等方法。
4.治疗策略
由于类风湿关节炎在当今还不能被根治，因此，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标。DMARDs药物的早期、积极、合理的使用是减少关节致残的关键。而NSAIDs、生物制剂和植物药的正确运用及与DMARDs药物合理搭配，都应符合安全、有效、经济和简便原则。
类风湿关节炎治疗的根本在于DMARDs。因此，一经诊断为RA，就要求服用DMARDs，并应保证服用的时间。首选药通常有甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特等，视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，难治性、进展期类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg～25mg/周和柳氮磺吡啶1.0～3.0g/日。目前常用的联合方案有：① MTX+柳氮磺吡啶；② MTX+羟氯喹（或氯喹）；③柳氮磺吡啶+羟氯喹；④ MTX+来氟米特。国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。但无论选用哪一种治疗方案，在用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。另外，在治疗前照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效，以评价治疗效果。
有些患者服用一段DMARDs后，感觉症状减轻，关节功能恢复，就擅自停药，结果病情反复而且加重。所以应该在医生的指导下，有计划、有目的的减少或增加药量。
5.预后
类风湿关节炎头2～3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。
影响类风湿关节炎预后因素有：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。 (高明利 岳月）
中医精准养生网编辑：磊