震颤麻痹又称为帕金森病（Parkinson disease，PD）是中老年常见的中枢神经系统变性病，病变主要位于黑质和纹状体，临床表现以震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。发病率随年龄增长而增高，40岁以前发病少见，60岁以上人群患病率为1000/10万。由其他疾病引起、临床表现类似帕金森病的，称为帕金森综合征（parkinsonism），而帕金森病也称原发性PD（idiopathic Parkinson, s disease）或原发性震颤麻痹。目前认为PD的发病是环境因素与遗传因素综合作用的结果，黑质纹状体中DA的减少与本病的发生有密切关系。
1 病因及发病机制
PD的病因迄今未明，故称为原发性帕金森病，其发病机制十分复杂，主要病变在中脑的黑质，尤其是致密带的多巴胺（DA）能神经元变性。发病机制可能与下列诸因素有关：
1.1．年龄老化 据统计，在PD患者群中，40岁以下发病的为10%，41岁~50岁发病的为20%，50~60岁发病的为40%，60岁以上发病的为30%。中老年发病明显增多，提示年龄老化与发病有关。研究发现黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶（TH）和多巴脱羧酶（DDC）活力、纹状体DA递质自30岁以后随年龄增长而逐年减少和降低，正常人每20年约有13%的黑质DA能神经元死亡。当黑质DA能神经元死亡50%以上、纹状体DA递质减少80%以上临床上才会出现PD的运动症状，正常的神经系统老化并不会达到这一水平。但80岁~90岁年龄组的人群患PD的不足1%，提示年龄老化只是PD发病的促发因素。
1.2．环境因素 20世纪80年代发现海洛因成瘾者或给灵长类动物注射度冷丁类衍生物1-甲基-4-苯基-1，2，3，6四氢吡啶（MTPT）可选择性破坏黑质而不破坏蓝斑，出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应，提示环境中与MTPT分子结构类似的工业或农业毒素可能是PD的病因之一。
1.3．遗传因素 目前的研究已先后发现了11种家族性PD及6种致病基因，从而肯定了遗传因素在PD发病中的作用。
目前普遍认为，PD并非单一因素所致，可能为诸多因素共同作用所致：遗传因素使患病易感性增加；年龄老化是PD的促发因素；长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品等可能是PD发病的危险因素。在某些年轻患者中遗传因素可能起重要作用。中老年发病的PD可能由环境直接作用，以后则随年龄增长黑质的DA神经元渐进性退变，同时伴有对环境毒素的易感性、个体选择性是导致本病的病因。通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制导致黑质DA能神经元大量变性。PD的典型病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的缺失和Lewy小体的出现。
2 临床表现
PD主要见于中老年，40岁以前发病少见。起病隐匿，缓慢进展，平均病程20年。首发症状以震颤最多（60~70%），步行障碍（12%）、肌强直（10%）、动作缓慢（10%）等次之。首发部位和进展方式亦具特征性，自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢，即常呈N字形进展（65~70%），自一侧下肢开始者（25~30%）次之，两侧下肢同时开始者少见，其症状或多或少仍存在着左右差异的并不少见。检查时可发现运动减少。
2.1．震颤 在PD患者中，70%患者的首发症状为震颤。常始于一侧上肢，呈“N”字型发展，逐渐波及其他肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型震颤为静止性震颤，具有特征性的是拇指和其它各指间呈捻丸样不自主运动，节律为4~6次/秒，安静或休息时明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。
2. 2．肌强直 是本病最重要的症状之一，肌张力增高产生肌强直，可呈铅管样或齿轮样强直。颈肌、躯干肌、面部肌肉等均可受累，表现为特有的身体姿态，如“面具脸”，颈肌和躯干肌强直形成屈曲体态。
2.3．运动障碍 包括运动不能、运动减少及运动迟缓。患者随意动作减少，动作缓慢，特别是起动困难，如走路、旋颈和转变体位、翻身等。面部肌肉强直使表情和瞬目动作减少，呈面具脸。也见于眼球、口、咽腭部肌肉活动障碍，出现眼球活动不协调、讲话缓慢、语音低微，并有吞咽困难、饮水呛。因手臂肌及手指肌的强直，患者上肢精细动作困难，如扣钮、系鞋带困难，写时字体弯弯曲曲，呈“小写症”。步态障碍表现为早期走路时下肢拖曳，随着病情进展，步幅变小变慢，启步困难，但一迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能即时停步或转弯，称为慌张步态。大量流涎除与唾液分泌增加有关外，还与口、舌、腭及咽喉部等肌肉运动障碍有关。行走时上肢摆动动作消失。
2.4．自主神经症状 较常见，如皮脂腺分泌亢进所致的的“脂颜”，汗腺分泌亢进所致的多汗，消化道运动障碍引起的顽固性便秘，交感神经功能障碍所致的直立性低血压，膀胱功能障碍出现的小便频数或排尿不畅、尿失禁等，还可出现流涎、阳痿等自主神经症状。
2.5．精神障碍 抑郁和视幻觉较常见，多数患者表现出无欲和迟钝，对周围的事物关心减弱或消失。也有些患者焦虑。部分患者晚期可出现认知功能减退，表现为皮层下痴呆的特征。
3 实验室及其他检查
血、脑脊液等常规化验均无异常，头CT、MRI检查亦无特异性所见，仅在部分智力减退的患者可见脑萎缩。
生化检测 采用高效液相色谱（HPLC）可检测到脑脊液和尿中DA的代谢产物高香草酸（HVA）含量降低。
基因检测 在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。
PET或SPECT功能显像检测 对疾病的早期诊断、鉴别诊断及疾病进展监测均有一定价值。
4 诊断
4.1多中年以后起病（除家族性PD），病因不明，病史中无脑炎、中毒（一氧化碳中毒等）、脑血管病、颅脑外伤及服用易致锥体外系症状药物史（酚噻嗪类药物和丁酰苯类药物）等；
4.2呈隐袭起病，缓慢进展；
4.3具有肌强直、震颤、运动减少、姿势反射异常四个症状中的两项；
4.4除锥体外系症状外，无锥体系、小脑系、感觉系、周围神经损害等症状和体征，并被CT或MRI等所证实。
4.5排除其他锥体外系疾病及其他疾病所引起的帕金森综合征。
4.6生化检测、功能显像检测对早期诊断提供客观依据。
4.7对左旋多巴疗效显著支持诊断。
4.8．有下列症状及体征时，可以排除原发性帕金森病：
有动眼危象；
病情持续性缓解；
发病3年后，仍是严格的单侧受累；
进行性核上性麻痹；
小脑体征；
早期即有严重的自主神经受累；
早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和执行障碍；
锥体束征阳性；
用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）。
5 鉴别诊断
5.1．与帕金森综合征鉴别
5.1．1中毒 一氧化碳中毒者多有急性中毒史，中毒清醒后逐渐出现脑损害症状，可有强直及震颤；锰中毒者多有长期接触锰矿或锰钢史。
5.1．2脑炎后遗症 甲型脑炎病愈后数年可发生持久而严重的帕金森综合征，但目前已很少见；乙型脑炎痊愈期亦可出现本综合征，但症状轻微，持续时间短。这些均有脑炎的急性过程 。
5.1．3外伤 外伤后可出现帕金森病症状，但确认与外伤关系密切的病例并不多。对左旋多巴制剂有效，最终可能恢复。
5.1．4药物所致 最常见的是神经安定剂（酚噻嗪类药物和丁酰苯类药物）及利血平、氟桂嗪、脑益嗪类药物。这类药物阻断多巴胺能突触的传递作用，产生帕金森病的症状，停药后症状可好转。
5.1．5血管性 多发性脑梗死病史，是由于基底节的梗塞所引起，以步态障碍为突出表现，可有痴呆和锥体束征、假性球麻痹，而震颤少见，心脑血管病危险因素及影像学检查等可提供证据。
5. 2．与其他神经系统疾病鉴别
5.2．1特发性震颤 本病是一种原因不明的、具有遗传倾向的神经系统疾病。有人认为特发性震颤为PD的顿挫型。但本病起病早，多在30岁左右发病，呈姿势性震颤，静止时消失，疲劳、情绪紧张时加重，没有肌张力增高或运动减少，饮酒或用β肾上腺素能受体阻滞剂心得安治疗有效。
5. 2．2进行性核上性麻痹 本病发生于中老年，隐匿起病，缓慢进展，表现为运动迟缓和肌强直均与PD相似。但本病早期即可有头向后过伸和躯干肌张力失调使躯干呈伸直的姿势及两眼共同下视困难之特征，可与PD 鉴别。尚可见痴呆、假性球麻痹等，本病震颤不明显，左旋多巴治疗无效。
5.2．3弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease,DLBD) 临床特征是波动性认知障碍，生动形象的视幻觉和帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍。其痴呆出现的早且进展迅速，对神经安定剂敏感，对左旋多巴疗效不佳可以鉴别。
5. 2．4多系统萎缩 主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经受损的症状。对左旋多巴反应不敏感，直立性低血压症状突出可以与PD鉴别。
5. 2.5肝豆状核变性 多于儿童或青少年时期发病，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性病。可有肝病史、肝体征，临床上可表现为进行性加重的锥体外系症状。角膜K-F环、铜代谢障碍的证据及MRI豆状核异常信号等可以鉴别。
5.2.6亨廷顿舞蹈病 如运动障碍以肌强直、少动为主易误诊为PD，家族史及痴呆有助于鉴别 。
5. 2．7半侧帕金森-半侧萎缩综合征（HP-HA） 本病是一个青年人的综合征。除有半侧帕金森症状外，同侧面部、上肢、下肢、躯干至少有两个部位出现萎缩。本病是早期儿童脑病变的结果，CT及MRI有半侧脑萎缩，并有骨骼改变。大多数病人对左旋多巴治疗有效。
6 治疗
帕金森病的治疗目前有药物治疗、手术治疗和康复治疗等手段，药物治疗仍是主要的治疗手段。通过药物治疗可以改善患者的运动症状，提高其工作效能和生活质量，但不能阻止疾病的自然进展。治疗方案应个体化，不仅要考虑患者的病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素选择治疗方案。
晚期PD患者的临床表现极其复杂，治疗困难。
6.1药物治疗
分为神经保护治疗和对症治疗。
6.1.1神经保护治疗 保护性治疗的目的是延缓疾病的发展，改善患者的症状。原则上，一旦确诊PD就应及早进行神经保护治疗。目前临床上作为神经保护治疗的药物主要是司来吉兰（Selegiline），它是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂。司来吉兰+维生素E（即DATATOP）治疗可延缓疾病发展（约9个月），可推迟左旋多巴使用的时间；其作为多巴胺（DA）能药物，它能轻度改善PD的症状，可作为早期轻症患者的单药治疗，也可以与左旋多巴合用，治疗出现症状波动的中、晚期PD患者。通常用量为2.5~5mg，2/d (早、中午)，不宜在下午服用，以免产生夜间失眠。
最近的几项临床试验提示多巴胺受体（DR）激动剂（见后述）和辅酶Q10也具有神经保护作用。辅酶Q10 1200mg/d有明确的延缓疾病运动功能恶化的作用。
6.1.2. 对症治疗 对症治疗的时机尚有争议，主要因为长期用药尤其是左旋多巴会产生疗效减退、症状波动和运动障碍等并发症，因此，年轻患者疾病早期可适当推迟药物的使用，若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则可考虑用药。早期可使用其他抗PD药物，必须应用左旋多巴时，可与其他药物合用，以减少左旋多巴剂量；药物治疗应从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量获得较满意疗效；年老患者可考虑早期选用左旋多巴。
6.1.2.1抗胆碱能药物
可使震颤及肌张力增高有一定的改善，对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者，常用安坦1~2mg，3/d，口服。主要副作用可引起口干、便秘、排尿困难和视物模糊。青光眼、前列腺肥大者禁用。因可影响记忆功能，故老年患者慎用。
6.1.2.2 促进多巴胺在末梢合成、释放的药物
金刚烷胺 能促进多巴胺在突触前合成和释放，并减少DA的重吸收，近来认为它也是一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）-受体拮抗剂，可能有神经保护作用，尚有抗胆碱能的作用，可使PD主要症状略减轻。早期患者可单独或与安坦合用。通常初始用量为50mg , 2/d或3/d，必要时可增致100mg, 2/d或3/d，口服。可引起恶心、失眠、踝部水肿、幻觉、精神症状等副作用。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用。
安坦和金刚烷胺不仅价格低廉，还能推迟左旋多巴的应用，成为国内较多患者的首选。
6.1.2.3多巴胺替代疗法
PD的主要生化异常是DA减少，多巴胺替代疗法可以补充脑内DA的不足，使Ach-DA系统重获平衡，因而可以改善帕金森病的症状。但长时间服用左旋多巴会导致药效衰减。
DA不能通过血脑屏障（仅1%左右可通过血脑屏障），因此选用易于通过血脑屏障的DA的前体，常用的是左旋多巴。左旋多巴是治疗PD最基本、最有效的药物，对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效。左旋多巴吸收后95%左右在外周脱羧成为DA，为减少其外周副作用、增强疗效，目前多采用左旋多巴与外周脱羧酶抑制剂按4：1制成复方制剂。α-氨基酸脱羧酶抑制剂可减少左旋多巴在外周（脑外）脱羧，使更多的左旋多巴进入脑内脱羧成DA，从而增加了左旋多巴的疗效，减少了左旋多巴的用量及其外周的副作用，即复方左旋多巴。其用量可较左旋多巴减少3/4。临床常用的复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。
(1)美多巴 是复方左旋多巴的标准片，由左旋多巴加苄丝肼或卡比多巴组成，有125mg和250mg 两种剂型。前者含苄丝肼25mg、左旋多巴100 mg，后者含量为前者的一倍。开始剂量62.5mg（即1/4片），2/d或3/d，口服，逐渐增加剂量，最大不应超过250mg，3~4/d，空腹用药效果较好（一般餐前1h或餐后2h服药）。
(2)息宁 （Sinemet CR，信尼麦、帕金宁） 是复方左旋多巴的控释片 ，适用于早期轻症患者或伴有症状波动者，将标准片换成控释片时，每日总量应作相应的增加并提前服药。信尼麦剂型有10/100、25/250、25/100，分别含卡比多巴10mg、25mg、25mg以及左旋多巴100mg、250mg、100mg。开始用10/100半片，2/d或3/d，每3日增加10/100的1片直至达到合适剂量为止，每日最大剂量不宜超过25/250的4片。症状稳定后改用维持量，也以左旋多巴计算，一般400~500mg/d, 分3/d或4/d 服用。
(3)左旋多巴的副作用有周围性和中枢性：
①周围性副作用 胃肠道症状有恶心、呕吐、腹部不适、肝功能损害，加用吗叮啉可减轻消化道症状，活动性消化道溃疡患者慎用左旋多巴；心血管系统的症状有心律不齐、直立性低血压；其他的副作用还有尿潴留、尿失禁、血尿、肾功能损害等，前列腺肥大及窄角型青光眼者禁用。
②中枢性副作用 包括症状波动、运动障碍和精神症状等
1）精神症状可表现为不安、失眠、幻觉妄想、精神错乱和意识模糊等，精神病患者禁用，对于药物调整无效的患者可加用抗精神病药氯氮平；症状波动和运动障碍是最常见的远期并发症，多在用药后4~5年出现。
2）运动障碍又称异动症，出现在持续服用DA治疗数月至数年后, 减量或停药后减轻或消失,表现为头、面、四肢的异常运动， 实际上是其他类型的不自主运动，如舞蹈、手足徐动，呈低张力型，亦见于躯干、颈、背。这种现象与受体的超敏感有关，应及时减药，或给予多巴胺受体阻滞剂如泰必利。
3）症状波动 多表现为三个类型：
剂末性运动不能：又称为剂末现象，即每次服药有效时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或增加每次服药剂量、改用缓释剂，也可加用其他药物。
开关现象：是迅速发生的异动症及运动不能双相交替的现象，即症状突然
加重或好转，发生机制不详，与服药时间、药物血浆浓度无关，治疗困难，可试
用多巴胺受体激动剂。
低张力的冻结现象：它与左旋多巴应用前的冻结现象不同，它是左旋多巴慢性中毒及病情进展的结合产物。可能与蓝斑NE神经元变性有关。可应用左旋多巴加脱羧酶抑制剂如苏3，4-二羟苯基丝氨酸（DOPS，为人工合成的去甲肾上腺素直接前体），后者的剂量从每日100mg渐增至每日1200mg，可改善冻结现象。
6.1.2．4多巴胺受体激动剂
目前国内外的研究大多建议DR激动剂为首选药物，尤其是年龄较轻的早期患者可单独应用，也有推荐与左旋多巴制剂合用。DR激动剂均需从小剂量开始，逐渐增量，并以有效而不出现副作用的最小剂量维持。与左旋多巴不同，其症状波动和运动障碍的发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率高。
（1）溴隐亭（bromocriptine）：强多巴胺D2受体激动剂，弱D1受体拮抗剂，由每日0.625mg开始，缓慢增加剂量，＜20mg/d。副作用近似左旋多巴，运动障碍少，精神症状多如偏执、妄想、幻觉等，对震颤效果好。在左旋多巴疗效差时合并应用。
（2）培高利特（pergolide，又名协良行）：多巴胺D1及D2受体激动剂，属麦角类制剂。半衰期较长（平均30小时），抗PD作用较溴隐亭稍强，可单独应用或与左旋多巴制剂联合应用。从25μg/d开始，逐渐加量，最大量不超过2.0mg/d，剂量过大可有精神症状、位置性低血压、窦性心动过速伴房性早搏。不良反应有恶心、呕吐、头晕、乏力鼻塞、便秘、皮肤瘙痒。本剂亦可用于治疗高泌乳素血症。
（3）吡贝地尔缓释剂（piribedil, 又名泰舒达）：非麦角类衍生物, 为多巴胺D1及D2受体激动剂，适用于震颤为主的患者。常用50mg， 1~2/d，有位置性低血压、急性心肌梗死及孕妇禁用，避免与MAO抑制剂及神经节阻滞剂合用；
普拉克索（pramipexole）, 初始计量0.125mg/d，通常剂量0.75~~3mg/d。
6.1.2．5单胺氧化酶B抑制剂 丙炔苯丙胺（司来吉兰）为选择性单胺氧化酶B抑制剂,可促进DA合成并阻滞DA降解成HVA。与复方左旋多巴合用有肯定的协同作用,能延缓"开-关现象"的出现及改善运动症状波动,减少复方左旋多巴的用量,并可有神经保护作用。一般用量2.5mg~5.0mg，2次/d。副作用可有恶心、失眠，位置性低血压。有胃溃疡者慎用。
6.1.2．6儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：有答是美（tasmar），即托卡朋（tolcapone）；和柯丹（comtan）即 恩他卡朋（entacapone）），与左旋多巴制剂合用可增加后者的疗效。答是美的有效剂量100~200mg，每日3次服用。柯丹的有效剂量为200mg，5次/d。副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变浅等。用药期间需监测肝功。
6.2．其他治疗
药物治疗无效或不能耐受时可考虑手术治疗，但术后仍需药物治疗，包括毁损术、深部高频脑刺激（DBS）和细胞移植。DBS因其相对无创、安全和可调控性在手术治疗中占据主导地位，包括电极植入靶点丘脑、苍白球内侧部和丘脑底核DBS，其中丘脑底核DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的治疗效果最
好 。
6.3．康复治疗
对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活的训练和指导对改善生活质量十分重要。对于活动障碍的患者，要避免外伤。对卧床不起的患者应勤翻身，在床上做被动运动，以防止关节挛缩。
6.4．晚期PD患者的治疗 晚期PD患者的临床表现极其复杂，其中有药物的副作用，也有疾病本身进展因素参与，对晚期PD缺乏有效的治疗手段。晚期PD患者除继续力求改善运动症状外，主要是运动并发症和非运动症状的治疗。运动并发症是左旋多巴长期应用带来的最棘手的副作用，包括症状波动和运动障碍（亦称异动症），目前对他们的治疗包括药物途径和手术途径。症状波动包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作，其处理原则是首选与DR激动剂合用，其次可加用COMT或MAO-B抑制剂；或可以在维持总量不变，增加服药次数，减少每次服药剂量；也可改用缓释片以延长左旋多巴的作用时间，但剂量要增加20~30%。同时减少或调整蛋白饮食，避免饮食对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，最后再考虑手术治疗。异动症包括剂峰异动症、双向异动症、肌张力障碍，其治疗首先考虑减少左旋多巴剂量；如果是左旋多巴单药治疗，首先考虑合用DR激动剂，并逐渐减少左旋多巴剂量，手术治疗是最后的选择。非运动症状的治疗：PD的非运动症状包括神经精神障碍、自主神经紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对精神障碍的治疗原则是首先考虑依次减量或停用如下抗PD的药物：抗胆碱能药安坦、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂；若无效左旋多巴逐渐减量；如药物调整效果不佳或必须以加重PD症状为代价，就要考虑对症下药，对认知障碍和痴呆可应用胆碱酯酶抑制剂，如安理申、艾思能、加兰他敏，对幻觉和谵妄可选用氯氮平、奥氮平等，对抑郁可选用选择性五羟色胺再摄取抑制剂如西酞普兰、氟西汀、舍曲林（左洛复）、帕罗西汀（塞乐特）和氟伏沙明等，对于易激惹状态，劳拉西泮和地西泮最有效。植物神经障碍包括便秘、排尿障碍和直立性低血压等可考虑停用抗胆碱能药、调整饮食、穿弹力袜等。、摔跤以做好预防和器具防护为主。睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征和周期性肢动症，除调整所用药物外还包括应用小剂量氯硝西泮治疗。
7 防治
由于本病的病因尚不清楚，故预防比较困难。对于酚塞嗪类、丁酰苯类及利血平等药物的应用，各科医生应给予注意。CO中毒、重金属接触、杀虫剂等毒物都可增加患PD的危险。
8预后
PD无根治办法，起病后多呈慢性进展，至疾病晚期卧床不起。疾病本身对生命不构成威胁，死亡的直接原因是肺炎、骨折等并发症。
中医精准养生网编辑：磊