脑出血（或称脑溢血）是指非外伤性脑实质内的出血。严格地说，应称为脑内出血。脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管，多数是由高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，故常称为高血压性脑出血。在我国占急性脑血管病的10%~30%，急性期病死率约为 30% ～ 40%，是急性脑血管病中死亡率最高的。
1 病因及发病机制
高血压 是脑出血最常见和最主要的原因，约占全部脑出血的60%以上。长期高血压使脑内动脉形成微动脉瘤或在严重脑动脉硬化造成血管壁损伤等基础上，血压突然升高，引起血管破裂、出血，以深部穿通支小动脉出血最常见。
其他引起脑出血的病因还有先天性脑血管畸形或动脉瘤、烟雾病、脑淀粉样血管病、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、抗栓治疗、脑动脉炎、脑肿瘤等。
2临床表现
2.1一般表现
发病年龄 可发生于任何年龄，高血压性脑出血常发生于50~70岁，男性略多。
发病诱因 多在动态时发病，一切能使血压突然增高的因素都可成为脑出血的诱因，如情绪激动、用力排便、性交、饱餐、剧烈运动、分娩、剧烈的咳漱和过度劳累等。寒冷季节易发病。
前驱症状 多起病急骤而无预感。少数病例在发病前数小时前或数日可有头痛、头晕或肢体麻木、无力等症状。
血压增高 脑出血急性期血压通常增高，其血压增高的原因可能有：原有的血压较高； 脑出血时发生急性颅内压增高引起的代偿性血压升高；呕吐、精神紧张、恐惧造成的反应性血压升高。
头痛、呕吐 头痛是脑出血的常见症状，约50%的病人可出现头痛，但由于有的患者发病即处于昏迷状态，故头痛发生率难以代表实际情况。头痛主要是由于血肿造成脑组织移位牵拉血管、脑膜所致；当血液破入蛛网膜下腔或颅压增高时，引起的头痛比较剧烈，并伴有颈强。脑出血时也可引起呕吐，多呈喷射性呕吐，呕吐的产生可由于脑干受累或脑膜受刺激所引起，也可由于颅内压增高所致。有的呕吐物呈咖啡色，为脑出血引起丘脑下部的植物神经中枢功能障碍，致胃部血管舒缩障碍，使胃发生急性溃疡而出血，提示病情较重。
脑膜刺激征 颈强直与克氏征约见于半数以上的病例。颅内压增高时多以颈强直为主，克氏征相对较轻或无，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时颈强直与克氏征明显。脑膜刺激征在深昏迷时消失。
意识障碍 突然昏迷是脑出血的常见症状，可在发病后很快即出现，有些病例可逐渐加重。意识障碍的发生及其轻重并非完全决定于出血量，还与颅内压增高的程度、出血的部位有关，如病变位于上位脑干或丘脑者，易发生意识障碍；如位于大脑半球皮层，则昏迷不易发生；发生急性梗阻性脑积水、高颅压，也可发生意识障碍。
痫性发作 约10%的病例可见，痫性发作大多在起病后数小时内出现，其发生与出血量无平行关系，可能与出血部位接近皮质、血液直接刺激有关，多见于脑叶出血，常为局灶性痫性发作。
2.2．常见出血部位及表现
局灶性神经系统体征依出血部位不同而异，约70%的脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑各占约10%。
2.2.1基底节－内囊出血 可出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
2.2.2丘脑出血 丘脑出血常出现病灶对侧偏身浅、深感觉缺失，也可出现感觉过敏或自发性疼痛。若邻近内囊受累，则有病灶对侧的轻偏瘫或偏瘫，若病变累及外侧膝状体，则可出现病灶对侧的同向性偏盲。辅侧半球丘脑出血常有疾病感缺失和忽略症。丘脑出血的另一特点是出血常波及中脑，发生一系列眼球症状：两眼垂直同向运动不能或两眼向上运动受限而常处于向下视，犹如“日落”状，瞳孔常较小、不等大，对光反射迟钝或消失等。
2.2.3脑干出血 约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为少见：
桥脑出血 出血量大时起病即表现为深昏迷、双侧瞳孔针尖样大小，由于阻断丘脑下部对体温的正常调节而呈持续高热状态，可在数小时内死亡。双侧锥体束征和去脑强直常见。出血量较少时可表现为交叉性瘫痪，即病灶同侧的周围性面瘫与病灶对侧的偏瘫。由于脑桥侧视中枢受累，可出现两眼向病灶对侧凝视。
延髓出血 可突然意识障碍，血压下降、心率失常，呼吸节律不规则，迅速死亡。
2.2.4.小脑出血 多表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐、枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤。重症大量出血时呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷，多在48h内因枕大孔疝而死亡。
2.2.5．脑叶出血 可由脑血管畸形、脑肿瘤所致，反复脑叶出血应考虑为脑血管淀粉样变性所致。脑叶出血中顶叶最常见，其次为颞叶。常出现头痛、痫性发作、语言障碍及脑膜刺激征，依受累部位不同其表现各异。
2.2.6原发性脑室出血 原发性脑室出血是指脉络丛血管破裂或距离脑室室管膜内脑组织出血破入脑室者（不包括丘脑出血、尾状核出血）。其病因有烟雾病、高血压病、室管膜下腔隙性脑梗塞、脉络丛血管畸形、肿瘤、脑室内动脉瘤、各种血液病等。小量脑室出血的临床表现与蛛网膜下腔出血相似，可完全恢复，预后好。大量脑室出血起病急骤，病情重，可迅速进入深昏迷，频繁呕吐、去脑强直发作常见，发病后可迅速死亡。
2.3 脑出血继续出血
过去认为脑出血后的临床病情加重是由于脑水肿、脑积水和其他合并症所致，出血本身只持续20~30min。自CT广泛应用于临床以后，证实约有20~38%的脑出血存在继续出血，多在病后24小时内，以6小时最多见。引起继续出血的原因可能与长期饮酒、血肿形状不规则、血肿的部位、肝肾功能不良、凝血功能异常、高血压等因素有关。明显的血压升高易继续出血；外囊部位的血肿稳定，靠近丘脑的血肿易扩大；圆形或类圆形血肿稳定，不规则血肿易扩大。继续出血的判断标准尚不一致，Fujii（1994）：血肿体积增加＞50%，或体积增大超过20ml；Broff（1997）：血肿体积增加＞33%；kazui（1997）：V1-V2＞12.5ml,或V2/V1＞1.4。
3.实验室及其他检查
颅脑CT扫描 是确诊的首选检查方法。早期即可发现高密度出血改变，对确诊帮助很大，可显示血肿的部位、大小（包括出血量）、邻近的脑水肿带及脑组织受压移位、是否破入脑室等改变。但血肿吸收后显示为低密度改变，与脑梗塞难以鉴别。需注意CT高密度改变的鉴别诊断，如钙化。
血量的估计：临床可采用简便易行的多田公式估算，出血量=π/6×长×宽×高，简化后可按0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数×扫描层厚。
颅脑MR 梯度回波MRI对急性脑出血的识别与CT一样准确，对慢性脑出血的识别更加准确。此外，对于脑出血的病因诊断MR优于CT，如影像学发现异常血管影像提示可能有脑血管畸形或动脉瘤。但MR尚未完全普及，检查时间也较CT长，故对于呕吐或意识障碍等重症、不能配合的患者不适合行MR检查。
脑血管造影（DSA） 脑出血原因不明，尤其是中青年非高血压性脑出血而不除外脑血管畸形或动脉瘤时，应进行脑血管造影。
脑脊液检查 脑脊液压力可高于正常，血性脑脊液提示脑出血破入脑室或蛛网膜下腔。临床诊断明确时不必做腰椎穿剌。如诊断有困难，临床上颅内压增高不明显，可慎重穿剌；有明显颅内压增高可能形成脑疝者，禁忌腰椎穿剌。
血液学检查 注意除外血液系统疾病，凝血酶原时间（PT）或国际标准化比率（INR）、部分凝血活酶时间（APTT）有助于血液系统疾病引起的脑出血的诊断。对中青年患者应注意毒理学筛查，以排除可卡因滥用。
常规实验室检查 包括全血细胞计数；电解质、肾功能、肝功能；血糖；心电图等 。
4 诊断要点
4.1多在活动中或情绪激动时发病；起病急、进展快，突发出现局灶性神经功能缺损症状，伴有头疼、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征；如颅脑CT扫描显示相应部位高密度出血改变，可明确诊断。
4.2脑出血的病因诊断应尽量明确：
高血压性脑出血 50岁以上者多见；有长期高血压病史；常见的出血部位是基底节区、丘脑、小脑和桥脑。
脑血管畸形 年轻人，脑叶出血；CT可呈混杂密度改变；MR可发现血管异常影像；确诊需依据脑血管造影。
脑淀粉样血管病 多见于老年患者或有家族性脑出血史的患者；可表现为认知功能减退，有反复脑出血病史，血压可正常；常见的出血部位是脑叶，典型为多灶性脑叶出血；确诊需做病理组织学检查，病变在中小动脉和软脑膜，有淀粉样蛋白沉积。
外伤性脑出血 有脑外伤史，出血发生于受冲击颅骨下或对冲部位，常见于额极或颞极，CT可显示血肿。
抗栓治疗相关性脑出血 近期曾应用抗栓药尤其是溶栓药物或合并应用抗栓药；出血多位于原有的梗死灶附近，可以多发；凝血功能可出现异常。
瘤卒中 脑出血前即有神经系统局灶症状，出血位于高血压脑出血的非典型部位，可多发；影像学上早期出现血肿周围有较大范围的水肿改变，可与脑出血进行鉴别，MR有助于明确诊断。
5.鉴别诊断
5.1脑梗死 小量脑出血与脑梗死或大面积脑梗死与脑出血在临床方面的鉴别有时比较困难。由于出血性卒中和缺血性卒中在治疗上各异，因此鉴别诊断就显得尤为重要。短暂脑缺血发作史少见于脑出血，而较多见于脑梗死。早期表现的意识障碍与局灶性神经系统体征的相对严重程度有助于鉴别：意识障碍表现较轻而局灶性神经系统体征较重者以脑梗死的可能性为大；反之，发病早期意识障碍较重而局灶性神经系体征不重以脑出血的可能性为大。颅脑CT扫描可明确诊断。
5.2高血压脑病 高血压脑病可引起意识障碍，其发病一般认为是由于很高的血压引起的脑水肿所致。病人有剧烈的头痛、恶心、呕吐、视力减退、抽搐或意识障碍，但一般无偏瘫。颅脑CT可见侧脑室前后角斑片状、边界不清的低密度改变，随着血压的控制，CT改变可恢复。
突然发病、迅速进入昏迷的脑出血患者须与内科系统疾病及全身性中毒相鉴别，相关病史及实验室检查和头颅CT可提供诊断线索。
6.治疗
6.1治疗原则 在发病早期阻止或减慢原发出血；降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成；积极治疗并发症。
6.2治疗方法
6.2.1内科治疗
（1）一般处理
①保持安静、卧床 一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动、用力、便秘，过度烦躁不安的患者可适量用镇静药，便秘者可选用缓泻剂。应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动。
②保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物。昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，必要时行气管切开。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg）的患者应给予吸氧。
③保持营养和水电解质平衡，起病初1~2日昏迷病人可给予适量静脉补液。24~48h后如意识有好转，吞咽无障碍者可试进流质饮食，少量多餐，否则应予鼻饲保持营养。
④调控血压 脑出血患者的血压控制目前没有一个特定的血压域值，应视患者的病情，如有无颅内压增高、出血原因、发病时间及既往的血压水平等情况而定。一般的原则是①脑出血急性期不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。降低增高的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足，过去的推荐意见是维持SBP≤180 mmHg和/或MAP〈130mmHg。如果SBP＞200mmHg或MBP＞150mmHg，可考虑静脉给予降血压药；如果SBP＞180mmHg或MBP＞130mmHg，不除外有颅内压增高的，可暂时先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时同时应用降血压药；如果SBP＞180mmHg或MBP＞130mmHg，无颅内压增高，可间断性给予降血压药。自发性脑出血患者的降血压可以考虑的静脉用药有拉贝洛尔、尼卡地平、艾司洛尔等。硝普钠和硝酸甘油不适合应用。③血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
（2）控制脑水肿，降低颅内压
①床头抬高 抬高床头至30°能改善颈静脉回流和降低颅内压。但必须注意排除低血容量，对于低血容量患者，抬高床头可能会引起血压下降，进而造成CPP总体降低。
②药物治疗
最常用的药物是甘露醇，20%甘露醇125~250ml 静脉滴注，20~30min滴完，q6~8h。用量根据血肿的大小来决定，无颅内压增高时不用甘露醇。用药后4h内尿量少于250ml时，需慎用或停用，应注意检查肾脏功能、心脏功能，监测血离子（钾、钠、氯）及保证液体入量。甘露醇最主要的不良反应是引起低血容量和诱发高渗状态。
10%复方甘油500ml 静脉滴注，1/d或2/d 。该药起效较慢，但持续时间较长，可用于轻度颅内压增高患者，也可与甘露醇交替应用，无反跳作用。副作用为恶心、呕吐。
可酌情（如心功能不好）选用呋塞米（速尿）、10%血浆白蛋白。建议尽量不使用类固醇，因其副作用大、且降颅压效果不如高渗脱水药。
输液最好使用0.9%氯化钠等渗性溶液，不宜使用0.45%氯化钠低渗性溶液及5%葡萄糖溶液。
（3）止血治疗 止血药和凝血药对脑出血并无效果，故高血压性脑出血时一般不主张应用止血药，但超早期（＜3h）尤其是有活动性出血、合并消化道出血或有凝血障碍时可考虑给予抗纤溶药（抗纤维蛋白溶解药）6-氨基己酸、止血环酸。依他凝血素（重组的活化Ⅶ因子，rFⅦa，诺其）是止血过程强有力的启动因子，目前被批准用于治疗体内存在Ⅷ因子或Ⅸ因子抗体的血友病患者的出血。有证据表明，在颅内出血发病后3～4h内使用 rFⅦa以减慢进行性出血已显示出希望。但该药价格昂贵，且有效性和安全性还有待进一步验证。使用硫酸鱼精蛋白可逆转肝素相关性脑出血；华法令相关性脑出血患者应接受静脉维生素K的治疗。溶栓治疗相关性脑出血的治疗包括输入凝血因子和血小板等紧急治疗。
（4）预防及治疗并发症 重症病人应特别加强基础护理，定时更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防褥疮和肺部感染。放置导尿管者，应做膀胱冲洗，每4小时放尿1次。如昏迷时间较长或已并发肺炎、泌尿系感染时，应予相应的抗生素治疗。对于发热的患者，应治疗发热的原因，并给予退热药；中枢性高热宜用物理降温。控制高血糖或低血糖。应激性溃疡可用H2受体阻滞剂，发生消化道出血可用去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml口服，4~6/d。痫性发作可给予安定10~20mg静脉缓慢推注，不需长期治疗。对于偏瘫尤其是卧床的患者，注意预防静脉血栓栓塞。瘫痪肢体应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩。
6.2.2 手术治疗 手术的目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围组织的压迫，降低致残率。手术宜在发病后6~24h内进行。关于手术方法目前尚无定论，常用的方法有：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。
（1） 手术适应症 小脑出血血肿超过10ml或蚓部6ml，有脑干或第四脑室受压、第三脑室及侧脑室扩大或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗；壳核-内囊出血，经内科疗法后病情进一步恶化，颅内压继续增高或有脑疝形成的病例也应该手术治疗；重症脑室出血导致梗阻性脑积水的应性脑室分流术。
（2）手术禁忌症 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。
6.2.3康复治疗 脑出血患者生命体征平稳后宜尽早进行瘫痪肢体的康复训练，早期可在床上进行瘫痪肢体的位置摆放。
7. 预后
预后与出血量、部位、病因及全身状况、发病年龄等有关。大量脑出血及脑干、丘脑出血预后差。部分患者可生活自理或恢复工作。
8 预防
高血压仍然是预防脑出血最重要的靶点，因此，非急性期治疗高血压是降低脑出血和脑出血复发风险最重要的手段。吸烟、大量饮酒和滥用可卡因都是脑出血的危险因素，应戒烟、限酒。 对于动脉瘤、脑血管畸形的患者，手术治疗是根除病因、预防复发的有效方法。血压较高的患者尽量避免脑出血的诱发因素。
中医精准养生网编辑：磊