第二节  甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。

1 病因

甲状腺功能亢进症与甲状腺毒症是不同的两个概念。甲状腺毒症是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征，而导致过量甲状腺激素产生的原因包括甲状腺功能亢进症（即甲状腺腺体本身合成甲状腺激素过多）和非甲状腺功能亢进类型（如甲状腺炎破坏甲状腺细胞后漏出甲状腺激素、外源性摄入过多甲状腺激素等）。导致甲状腺毒症的常见病因如表1所示。

在甲状腺功能亢进症的众多原因中，格雷夫斯病是最常见病因，约占全部甲亢的85%。该病的发生与自身免疫有关，并有遗传倾向。普通人群的患病率约1%，发病率约 (15-50) /10万，男女患者比为1: (4~6)，高发年龄在20~50岁。本节主要介绍格雷夫斯病。

2 诊断

2.1 症状和体征

对所有类型的甲亢病人大多数症状和体征相同，仅有某些例外，如浸润性突眼和皮肤病变是格雷夫斯病的自身免疫表现，不见于其他原因的甲亢。

甲状腺毒症表现

(1)高代谢症候群：甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降。

(2)精神、神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。

表1  甲状腺毒症的常见原因

(3)心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房纤颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。

(4)消化系统：稀便、排便次数增加。重者可以有肝脏肿大、肝功能异常，偶有黄疸。

(5)肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性麻痹，伴发于格雷夫斯病和多结节毒性甲状腺肿等。20~40岁亚洲男性好发。发病诱因包括强烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。病程呈现自限性，甲亢得到控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。少数患者可在甲亢的前、后或同时伴发重症肌无力。

(6)造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发贫血和血小板减少性紫癜。

(7)生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。

甲状腺肿

大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管鸣。

眼征

眼征分为两类：一类为单纯性眼征，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，常常随着甲亢治疗的成功而缓解；另一类为浸润性眼征，即格雷夫斯眼病，为格雷夫斯病所特有，病因与眶后组织的自身免疫炎症有关，最多见于活动性甲亢，同样可见于甲亢发病前或甲亢好转后，突眼的好转和加剧不依赖于甲亢的临床过程。如果有浸润性突眼但是甲状腺功能正常叫作正常甲状腺功能格雷夫斯眼病.

单纯性眼征包括下述表现：凝视、瞬目减少、上睑挛缩，睑裂增宽、轻度突眼（突眼度不超过）、轻度巩膜充血。双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼看近物时，眼球辐辏不良。

浸润性眼征指眼球显著突出（突眼度超过），少数患者仅有单侧突眼。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。查体见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

特殊症状和体征

(1)甲状腺危象：是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。本征的主要诱因包括：感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重药物反应、心肌梗死等。临床表现为原有的甲亢症状加重：高热（以上）、心动过速（140~240次/分）、伴心房纤颤或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。

(2)甲亢性心脏病：主要表现为心房纤颤和心力衰竭。多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。在部分老年甲亢患者中，心房纤颤可以作为本病的首发临床表现，而其它甲亢症状不典型。有心房纤颤的老年甲亢患者易于发生心力衰竭。甲亢心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。

(3)淡漠性甲亢：多见于老年患者。起病隐袭，高代谢症候群、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。临床体征为心房纤颤、震颤和肌病，70%患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房纤颤易被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房纤颤时应考虑本病。

(4)T₃型和T₄型甲状腺毒症：仅有血清T₃增高的甲状腺毒症称为T₃型甲状腺毒症，仅占甲亢病例的5%，在碘缺乏地区和老年人群中常见。仅有血清T₄增高的甲状腺毒症称为T₄型甲状腺毒症，主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中。

(5)亚临床甲亢：无明显的症状和体征，依赖实验室检查结果才能诊断，即血清甲状腺激素水平正常，但是TSH减低。目前报告本症的患病率为2%到16%不等。本病病因包括格雷夫斯病、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，也可能是许多引起甲亢的疾病在早期或恢复期的表现。从亚临床甲亢发展为临床甲亢的比例约每年4%~10%。

(6)胫前粘液性水肿：约5% 的格雷夫斯病患者伴发本症，多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的癍块或结节，边界清楚，直径5~不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。

2.2 辅助检查

甲状腺功能指标

包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清总甲状腺素（TT₄）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）、血清游离T₄（FT₄）、血清游离T₃（FT₃）测定。

血清促甲状腺激素（TSH）：检测方法包括放射免疫法（RIA）、免疫放射法（IRMA）和免疫化学发光法（ICMA），其中RIA法灵敏性差，不能用于甲亢的诊断。在检测方法足够敏感的情况下（IRMA法或ICMA法），血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标，可取代促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验来诊断不典型甲亢（详见后文）。例如，ICMA法的检测灵敏度达到0.002 mIU/L，成人正常值为0.3~4.8 mIU/L。甲亢时TSH降低。

血清总甲状腺素（TT₄）：T₄全部由甲状腺产生，每天约80~100μg。血清中99.96%的T₄以与蛋白结合的形式存在，其中80%~90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合，TT₄测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清TBG蛋白量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、遗传因素等可以引起TBG升高，导致TT₄增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、遗传因素等可以引起TBG降低，导致TT₄减低。甲亢时TT₄增高。

血清总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）：人体每天产生T₃ 20~30μg，小部分（20%）由甲状腺产生，大部分（80%）在外周组织由T₄转换而来。血清中99.6%的T₃以与蛋白结合的形式存在，所以同样受到TBG浓度的影响。甲亢时TT₃可增高，T₃型甲亢时仅有TT₃增高。

血清游离T₄（FT₄）、游离T₃（FT₃）：游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分，所以是诊断临床甲亢的首选指标。许多医院已经用这两个指标代替TT₄和TT₃指标诊断甲亢。

图1 甲状腺功能指标在甲状腺疾病诊断中的意义

甲亢时FT₃或FT₄升高。

2.2.2 ¹³¹I摄取率

¹³¹I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。¹³¹I摄取率正常值（盖革计数管测定）为3小时5%~25%，24小时20%~45%，高峰在24小时出现。甲亢时¹³¹I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症¹³¹I摄取率增高；非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症如亚急性甲状腺炎¹³¹I摄取率减低。 

甲状腺自身抗体指标

TSH受体抗体（TRAb）：是格雷夫斯病的特异性抗体，但目前的检测手段灵敏性较低。新诊断的格雷夫斯病患者75%~96% TRAb阳性。

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：TPOAb以前称为甲状腺微粒体抗体（TMAb）。这两种抗体阳性提示甲状腺疾病是自身免疫源性（如格雷夫斯病、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎等）。

甲状腺影像学检查

最常用的是甲状腺超声，可对甲状腺的大小、组织回声、是否存在结节等作出判定。格雷夫斯病患者常可见到甲状腺弥漫性肿大，血管丰富，血流速度加快；多结节性毒性甲状腺肿可见到甲状腺内多个结节。

甲状腺CT很少使用，在疑为甲状腺癌、胸骨后甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿大伴压迫症状时可应用CT确定甲状腺的大小、形态及与周围组织的关系。

甲状腺的核素扫描对鉴别甲状腺自主高功能腺瘤和亚急性甲状腺炎有帮助。

眼部CT和MRI

眼部CT和MRI有助于格雷夫斯眼病的诊断、排除其它原因所致的突眼、测量突眼的程度、眼外肌受累的情况、对比病情的变化和评估治疗的有效性。

2.3 诊断要点

诊断的程序是：①确定有无甲状腺毒症，即测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺本身功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如格雷夫斯病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。

2.3.2 甲状腺功能亢进症的诊断

①高代谢症状和体征；②TSH减低，血清FT₃和/或FT₄增高。淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其在老年病人；部分患者无甲状腺体征。

2.3.3 格雷夫斯病的诊断

①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性眼征；④TRAb阳性；⑤其它甲状腺自身抗体阳性；⑥胫前黏液性水肿。具备①②项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断。

2.4 鉴别诊断

甲状腺功能亢进所致甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别：两者的共性是临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和高血清甲状腺激素水平。¹³¹I摄取率是主要的鉴别手段，前者¹³¹I摄取率增高，摄取高峰前移；后者¹³¹I摄取率减低。

甲亢原因的鉴别：伴浸润性眼征、TRAb阳性、胫前黏液性水肿均支持格雷夫斯病的诊断。不典型的格雷夫斯病应当排除结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺核素扫描和甲状腺B超：核素扫描甲状腺自主高功能腺瘤呈热结界，甲状腺B超可以发现结界或腺瘤。

3 治疗

目前治疗甲亢主要有三种疗法，即抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，放射性碘和手术则是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。

3.1 抗甲状腺药物（ATD）治疗

ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有40% 左右，复发率高达50%~60%。ATD也用于手术和放射碘治疗前的准备阶段。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类包括丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲基硫氧嘧啶等，咪唑类包括甲巯咪唑（MMI，也称他巴唑）和甲亢平等，比较常用的是PTU和MMI。两种常用药物的比较见表2。

表2  两种常用的抗甲状腺药物的比较

适应证：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄<20岁；④孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；⑤手术前或放射碘治疗前的准备；⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者。

剂量与疗程：通常采用逐步减量法，全疗程分为初治期、减量期和维持量期，共约1年半。

表3  抗甲状腺药物治疗的3个阶段

需要说明的问题：①由于T4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周左右。②甲亢经过系统治疗停药后复发、甲亢治疗过程中ATD减量而病情反复、甲状腺II度以上肿大（含II度）、TRAb持续阳性时，ATD治疗的疗程应延长。③ATD治疗中反复出现甲减、伴有浸润性突眼、甲状腺III度肿大的患者，在应用ATD使甲状腺功能指标接近正常时，可考虑伍用左旋甲状腺素。

TD副作用：①粒细胞减少症是ATD治疗中严重的副作用，指粒细胞绝对数<0.5×10⁹。ATD可以引起白细胞减少，发生率为10%左右，主要发生在治疗开始后的2~3个月，外周血白细胞低于3×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L时应当停药。需要注意区分白细胞减少是甲亢本身所致，还是ATD所致。治疗前和治疗后应注意检查白细胞，有发热或咽痛症状时要及时监测白细胞。发现有白细胞减少时，应当先伍用促进白细胞增生药物。如果出现粒细胞减少症应立即停药。②皮疹：发生率为2%~3%。可以先试用抗组织胺类药物，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等副作用较为罕见，发生时需要停药。

停药指标：ATD治疗足疗程，甲亢症状和体征消失，甲状腺肿消失，TRAb转为阴性，提示可以停用ATD。

3.2 放射碘（RAI）治疗

机制：¹³¹I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。β射线在组织内的射程仅有，不会累及毗邻组织。

适应证：在美国，RAI治疗是年龄大于21岁的GD患者的首选方法。我国的适应证较为保守：①中度病情甲亢；②年龄25岁以上；③经ATD治疗无效或对ATD过敏；④不宜手术或不愿接受手术。

禁忌证：①妊娠、哺乳妇女；②严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核；③外周白细胞低于3×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L；④重症浸润性突眼；⑤甲状腺危象。

剂量：根据甲状腺组织重量和甲状腺摄碘率计算剂量，一般主张每克甲状腺组织一次给予¹³¹I 3.0MBq（80μCi）。对于病情较重、甲状腺明显肿大（>）或患心脏病者，先用MMI控制症状，注意此时不宜用PTU，因为停药后它会在数周或数月内抑制甲状腺摄取¹³¹I，而MMI的这种抑制作用在24小时后消失。待症状减轻后，停ATD 5~7日后给予¹³¹I，这类患者的¹³¹I的治疗量应当增大至100~150μCi/克甲状腺组织。治疗后2~4周症状减轻，甲状腺缩小；6~12周甲状腺功能恢复至正常。80%患者可以一次治愈，未治愈者6个月后进行第二次治疗。

并发症：①甲状腺功能减退：对于接受RAI治疗的患者，定期监测甲状腺功能十分重要。RAI引起的甲状腺功能减退分为一过性和永久性两类，后者要给予甲状腺激素终生替代治疗。②放射性甲状腺炎：发生在摄¹³¹I后的7~10天，严重者可以给予阿斯匹林或糖皮质激素治疗。③对于个别患者，RAI治疗可诱发甲状腺危象。④有时可以加重浸润性突眼。

3.3 手术治疗

适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；②甲状腺肿大显著，有压迫症状；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿伴甲亢。

禁忌证：①伴严重浸润性突眼；②合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术；③妊娠前3个月和第6个月以后。

手术方式：通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2~甲状腺组织。主要并发症是甲状旁腺损伤导致甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，发生率为1%~ 2%。术后甲亢复发率在10%左右。

3.4 其它治疗

碘剂：手术前和甲状腺危象时可短期使用。

β受体阻断剂：可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T₄向T₃的转化。主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普奈洛尔10~40mg，每天3~4次。对于有支气管疾病者，可选用β1受体阻断剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。

3.5 甲状腺危象的治疗

针对诱因治疗。

抑制甲状腺激素合成：首选PTU，600mg口服或经胃管注入。以后250mg，每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。

抑制甲状腺激素释放：服PTU 1个小时以后再加用复方碘口服溶液5滴，每8小时一次，或碘化钠加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3~7日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5~/天，分三次口服，连用数日。

心得安20~40mg，每6~8小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。

氢化可地松50~100mg加5~10%葡萄糖溶液静滴，每6~8小时一次。

降低和清除血浆甲状腺激素：可选择腹膜透析、血液透析或血浆置换。

降温：物理方法，避免水杨酸类药物。

其它支持治疗。

3.6 妊娠期甲亢的治疗

TD治疗：可以在妊娠全程给予ATD治疗，应当使用尽可能小的药物剂量尽快控制症状。因为ATD可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，所以密切监测孕妇的甲状腺激素水平对确定治疗所需的ATD剂量十分重要。首选PTU，因该药不易通过胎盘。PTU初治剂量300mg/天，维持剂量50~150mg/天对于胎儿是安全的。血清FT₄应当维持在正常值的上限水平。

手术治疗：发生在妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状，可选择在妊娠中期做甲状腺次全切除。

哺乳期的ATD治疗：首选PTU。

禁忌RAI治疗。

3.7 甲亢心脏病的治疗

首先应针对甲状腺毒症治疗，尽快使甲状腺功能恢复正常。首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的患者使用ATD治疗。β受体阻断剂具有迅速减慢心率、缩小脉压差、减少心输出量的作用，对于控制心房纤颤的心室率有明确效果。不能使用β受体阻断剂者，可给予抗心力衰竭治疗。

3.8 亚临床甲亢的治疗

目前尚无确切证据支持对亚临床甲亢进行治疗。

（单忠艳 关海霞）

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