慢性肾衰竭（简称肾衰CRF）是常见的临床综合征。是由多种慢性肾脏病症的进行性发展至肾硬化（肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化）及肾功能损害、尿毒症，是一个连续发展的慢性过程。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以致于不能维持机体内环境的稳定。
1 病因
各种原发或继发的肾脏疾患导致肾实质进行性毁损，最终都有出现慢性肾衰竭的可能。我国常见的病因是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。有些病因不确定者为隐匿起病的患者，到肾衰晚期才来就诊，双肾已固缩。
2 慢性肾衰的分期
我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾衰的分期 K/DOQI对慢性肾脏疾病的分期 |
GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/173m2) 分期描述 |
≥90 正常 50—80 代偿期 60—89 肾功能轻度下降 25—50 失代偿期 30—59 肾功能中度下降 10—25 肾衰竭期 15—29 肾功能重度下降 ＜10 尿毒症期 ＜15 肾衰竭 |
3 临床表现
3.1 水、电解质和酸碱平衡失调
钠、水平衡失调：CRF时，肾浓缩和稀释功能均严重受损，故调节体内水平衡的能力极差。由于等张尿，单位时间内尿液生成量保持恒定，因而发生夜尿。如果摄入过量的钠和水，易发生水肿，高血压和心力衰竭。水摄入减少或各种原因造成失水，如呕吐、腹泻等，容易引起血容量不足，引起肾功能恶化。
钾的平衡失调：高钾血症主要见于①应用抑制肾排泄钾的药物，如螺内酯、氨苯喋啶、ACEI等；②摄入钾增多（包括含钾的药物）或输库存血；③代谢性酸中毒。高钾血症患者可有肌无力或麻痹，甚至严重心律失常、出现心脏骤停。
.代谢性酸中毒：患者出现食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，严重者可昏迷、心力衰竭或（和）血压下降。
磷和钙的平衡：高磷、低钙血症，只在肾衰的中、晚期才能检验出来，且通常不会引起临床症状。
3.2 各系统症状
. 心血管系统：
.1 高血压：常见，可为慢性肾病高血压的持续，也可在肾衰过程中发生，或是原有高血压恶化。眼底检查随高血压严重度及发展速度而异。
.2 尿毒症性心包炎：表现为心前区疼痛，胸骨后压迫感，刺痛，呼吸、咳嗽或改变体位时加重，站立或前屈体位疼痛可减轻，部分病人可发生不同程度心包积液。
.3充血性心力衰竭：是慢性肾衰竭常见而又严重的合并症之一；其临床表现为浮肿的出现或加重，血压升高，尿量减少，呼吸困难，双肺底湿罗音，肝肿大或疼痛。
. .呼吸系统：
肺部感染是CRF病人的主要死亡原因之一，体液过多可引起肺水肿，酸中毒时呼吸深而长，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。
3..2.3 血液系统：
3..贫血：肾衰贫血的原因①主要是肾产生红细胞生成素（EPO）减少；②铁的摄入减少及叶酸缺乏；③肾衰时红细胞生存时间缩短；④尿毒症毒素对骨髓的抑制等。
.2 出血倾向：CRF患者出血较为常见，主要表现为皮下瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、消化道出血等，颅内出血将危及生命。
3..白细胞异常，由于毒素的作用，白细胞的生成和功能均有障碍。总数一般较低，中性粒细胞趋化性、吞噬和杀灭细菌能力减弱。
. 神经、肌肉系统：
疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰竭的早期症状之一，其后出现肌肉颤动、痉挛和呃逆等，对外界反应淡漠、惊厥、昏迷。
.胃肠系统：
食欲不振、恶心、呕吐常为尿毒症的首要症状，晚期病人有明显口臭、带氨味、口腔粘膜溃疡等。
皮肤症状：
皮肤瘙痒是常见症状，患者面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，为尿毒症面容表现。
肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）：
患者表现为骨痛、行走不便和自发性骨折，包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。
内分泌系统：
肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长；红细胞生成素降低。
代谢失调：
高尿酸血症、高脂血症、空腹血糖轻度升高。
易于并发感染：尿毒症患者易并发严重感染，以肺部感染为最常见，感染时发热没有正常人明显，透析患者可发生动、静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。
4 诊断
具有典型肾脏病史并有较典型症状及体征、辅助检查有 ：贫血、蛋白尿、高磷血症、低钙血症、双肾缩小，肾功能有改变等，诊断不难，应尽可能地查出引起肾衰的基础疾病，需要时可作肾活检。
4.1基础疾病的诊断。早期肾衰的基础疾病诊断较易，靠肾影像学检查和肾活检。晚期肾衰则较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病，止痛药肾病和高钙血症肾病等。
4.2 寻找促使肾衰竭恶化的因素
促使肾功能恶化的因素有：（1）.血容量不足；（2）.感染；（3）.尿路梗阻；（4）.心力衰竭和严重心律失常；（5）.肾毒性药物；（6）.严重高血压；（7）.急性应激状态；（8）.水、电解质和酸碱平衡紊乱；（9）.骤然过度的高蛋白饮食。
5治疗
5.1治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素。
各种原发性肾小球疾病导致的慢性肾衰竭占我国病人50%以上，因此针对这些病人的诊断和治疗仍是CRF防治的重点。如对慢性肾小球疾病的及早诊断和高危因素（高血压、大量蛋白尿）的合理治疗，并根据肾活检病理进行充分的免疫炎症抑制治疗，防治这些病人肾脏损害的慢性化。
.随着生活与工作方式的改变，有着上升趋势的一些肾脏疾病，如糖尿病肾病，高血压肾硬化，肾动脉硬化狭窄所致缺血性肾脏病的早期诊断和病因控制。
药物引起的肾脏损害在我国要特别应给予足够的重视。
避免或消除CRF恶化的危险因素：如血容量不足/脱水，肾毒性药物应用、结石、感染、出血、泌尿道梗阻的发生。
.加强随诊，及时转诊。
5.2 .延缓慢性肾衰竭的发展
.饮食治疗：
低蛋白饮食（LPD）、低磷、低盐饮食或加用必需氨基酸（EAA）或酮酸（α-KA），可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”肾单位的破坏速度。
营养疗法：
.1 .慢性肾衰竭营养疗法的作用
缓解尿毒症症状 | 延长病程进展 |
①减轻氮质血症。 ②纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 ③减轻继发性甲状旁腺功能亢进 ④改善营养状况 | ①减轻肾小球高滤过及由此引起的肾小球硬化 ②减轻肾组织钙磷沉淀及肾小管代谢负荷 ③减轻高脂血症对肾单位的损害 ④减轻或减少某些并发症（心衰、心包炎、消化道出血、肾病等）。 |
.2 .E AA/KA疗法的适应症和应用
适应症：①非终末期CRF病人；
②尿毒症病人，暂时未能透析者；
③CRF伴急性肾功能损害；
④血透或腹透病人。
应用方法：以LPD（0.4~/kg/d）给予，低磷（0.4~/d）饮食为基础；EAA/KA一般按0.1~/kg/d给予； 常规给予维生素B族及维生素C。
.控制全身性和（或）肾小球内高压力：
首选血管紧张素Ⅱ抑制剂（ACEI）洛汀新、蒙诺等和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）科素亚等。联合钙离子拮抗剂，拜新同，络活喜，波依定等。
纠正脂质代谢紊乱，他汀类药物，立普妥，舒降之，来适可等。
肠道“消除”疗法：
CRF病人肾脏排泄代谢产物的能力严重受损，是导致尿毒症毒素蓄积的基本原因。因此，充分利用肾外途径来增加“毒素”的排除，是缓解CRF症状的出发点，口服吸附剂：尿毒清、爱西特、包醛氧化淀粉；中药大黄代茶饮或保留灌肠。
5.3 并发症的治疗：
纠正水钠潴留：有水肿、高血压者，钠摄入量2/d，应用呋塞米（速尿）20-100mg/次 ，剂量过大不宜提倡（指＞200mg/次）。
高钾血症：应用10%葡萄糖酸钙20毫升，稀释后缓慢静脉注射，继之用5%碳酸氢钠100毫升静脉滴注。然后用5%葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12单位静脉滴注。
代谢性酸中毒：轻度者，口服碳酸氢钠1-2g，每日3次。重者，给予5%碳酸氢钠100-250毫升静点。
磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症：应积极限磷饮食和使用肠道磷结合药。口服碳酸钙2g，一日3次，钙尔奇D、骨化三醇的使用适应症是肾性骨病。
高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易控制，降压方法与一般高血压相同。
尿毒症心包炎应积极透析。
心力衰竭治疗方法同一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳，必要时做透析超滤。
尿毒症肺炎做透析能迅速获得疗效。
肾性贫血：如血红蛋白（HB）＜/dl或红细胞压积（HCT）＜30%。应用重组人红细胞生成素（EPO），治疗贫血疗效显著。EPO每周用量开始为80-120U/kg，一般2000-3000单位/次。每周2-3次皮下注射，同时补足造血原料。如铁剂、叶酸和维生素HB等。未控制好高血压的患者不宜用。严格控制Hb上升速度和水平，减少EPO的不良反应。
感染：选用肾毒性小的抗生素控制感染。
神经精神和肌肉系统症状，充分地透析可改善。
其他：①糖尿病肾衰患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少。②皮肤瘙痒者，外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高临血症及强化透析。
严重的并发症、尿毒症脑病（昏迷、癫痫大发作）、尿毒症心包炎、尿毒症肺炎、严重心衰伴少尿等情况，非透析治疗一般难以奏效，需及时、果断地采用透析治疗，以迅速挽救患者生命。
5.4 替代治疗：
对患者包括家属的宣教，充分了解透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替肾脏的内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优、缺点。在临床上可互为补充。
血液透析：血透前数周，应尽预先作动、静脉内瘘，位置一般在前臂，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血透3次，每次4-6小时。
腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPO）设备简单，操作易掌握，安全有效。用医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液通过它输入腹腔。每次放，6—8小时交换一次，一天换3—4次透析液。
肾移植：成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，因而并发感染者增加，恶性肿瘤的发病率也增加。
（刘松）
中医精准养生网编辑：磊