尿路感染是临床常见病，可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿路感染尤其是肾盂肾炎可引起严重并发症如败血症、感染性休克等，少数反复发作或迁延不愈导致肾衰竭，因此应重视尿路感染的诊断和治疗。
1、病因
尿路感染的病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等，最常见的致病菌是革兰阴性杆菌。
常见的易感因素有：
1.1尿路梗阻：是诱发尿路感染和使尿路感染上行的重要原因。尿路器质性梗阻（如结石梗阻）或功能性梗阻（如膀胱—输尿管返流）、尿路有异物存在（如结石、留置导尿管）、或有肾实质病变（如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植）等。
1.2泌尿系统畸形和结构异常。
1.3尿路器械的使用。
1.4尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎。
1.5机体免疫力差：如长期卧床的严重慢性病。
2、病理：
2.1急性膀胱炎的病理改变是：粘膜充血，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润，较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡。
2.2急性肾盂肾炎：可侵犯单侧或双侧肾脏。肾盂肾盏粘膜充血、水肿、表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿。病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质有白细胞浸润。
3、临床表现
3.1急性膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适。一般无明显的全身感染症状，常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。
3.2 急性肾盂肾炎
. 尿路局部症状：尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛，偶可伴有腹部疼痛。
全身感染的症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等，常伴有血白细胞数升高和血沉增快，严重者个别可发生革兰阴性杆菌败血症。若无复杂因素存在，一般极少发展为慢性肾盂肾炎和肾衰竭。
3.3无症状细菌尿
是一种隐匿型尿路感染，既患者有细菌尿而无任何尿路感染症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。
4、辅助检查：
4.1尿液的细菌学检查
尿细菌定量培养：其临床意义为尿含菌量≥105/ml为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105/ml者为可疑阳性，需复查；如为＜104/ml，则可能是污染。
尿细菌定性培养：膀胱穿刺尿作细菌定性培养，是诊断尿感的金指标。因为它是一种损伤性检查方法，故只能有选择的使用，适用于连续两次中段尿定量细胞培养结果可疑者，如疑为厌氧菌感染或中段尿培养混合感染等。
尿沉渣镜检细菌：清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜找细菌，如平均每个视野≥20个细菌，即为有意义的细菌尿。
化学性检查：目前常用的是亚硝酸盐试验，采用浸试条法，作为尿感的筛选试验。
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性见于：①中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；
②尿标本在室温下放置超过1小时才作检查；
③检验的技术有错误。
假阴性见于：①患者在近7天内用过抗菌药物；
②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；
③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本中。
4.2尿常规检查
尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现有白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少数病人有明显的镜下血尿，极少数可有肉眼血尿。
4.3尿白细胞：有症状的尿感常有脓尿（又称白细胞尿），即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个/高倍视野，对尿路感染的诊断有一定帮助，但绝不能单纯依靠脓尿确诊尿路感染，因除白带污染外，泌尿生殖系统非感染性炎症（如间质性肾炎）、结核杆菌、衣原体感染等均可以出现脓尿。
4.4其他实验室检查：急性肾盂肾炎者，血白细胞可轻或中度增加，中性粒细胞核左移，血沉可增快。
4.5影像学检查
尿路感染急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查（IVP），可做B超检查以排除梗阻和结石。
女性IVP的适应症为①复发的尿路感染.②疑为复杂性尿感.③拟诊为肾盂肾炎.④感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿路感染亦应作IVP。IVP的目的是找寻有无能用外科手术纠正的易感因素 。
5、诊断
尿路感染的诊断：常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断尿感。
真性细菌尿是指：①在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿血细胞增多，便可疑为尿路感染，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿路感染常见致病菌，则可拟诊为尿路感染。
6．鉴别诊断
6.1发热性疾病：当急性尿路感染以发热等全身感染症状较突出，而尿路局部症状不明显时，易与发热性疾病混淆，如流感、疟疾、败血症、伤寒等，但详细询问病史，注意局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
6.2腹部器官炎症 ：有些病历可无尿路感染的局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞数增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等，通过详细询问病史，及时做尿常规和尿细菌学检查，则可鉴别。
6.3肾结核：有些尿路感染以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核。但肾结核膀胱刺激征更突出；晨尿结合菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌；静脉肾盂造影可发现肾结核X线征；部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。但要注意，肾结核常可与普通尿路感染并存。
6.4尿道综合征：是指仅有尿频、排尿不适的症状，而无细菌尿的患者，在临床上很常见，常被基层医生误诊为尿路感染，而长期服用抗菌药物。
尿道综合征分为①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿 ，是一种性病，患者常有不洁的性交史，由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。②非感染性尿道综合征：较少见。无白细胞尿，病原体检查亦阴性，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。
6、尿路感染的并发症
6.1肾乳头坏死：是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。
6.2肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰疼，向健侧弯腰时疼痛加剧。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，必要时考虑切开引流。
6.3肾盂肾炎并发感染性结石：变形杆菌等分解尿素的细菌所致之肾盂肾炎常可引起肾石，称为感染性结石。结石的小裂隙内常藏有致病菌，因抗菌药不易到达该处，易导致尿路感染治疗失败。
6.4革兰阴性杆菌败血症：来势凶险，突然的寒战、高热、常引起休克，预后不良。
7、治疗
在未用药物敏感实验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，常用喹诺酮类，如治疗72小时症状无改善，则应按药敏实验结果来选药。
膀胱炎为膀胱的浅层黏膜感染，仅要求抗菌素在尿中有高浓度。
肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此要求抗菌素在尿内和血中均有较高浓度，最好选用杀菌剂，用喹诺酮类、头孢菌素类等。
疗效的评定标准：
①见效：在抗菌药治疗后，临床症状好转，复查尿常规正常，细菌尿阴性；
②治愈：在完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈；
③治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发，则认为是治疗失败。应根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗。
7.1急性膀胱炎：
抗菌药物短期疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈，可用3天疗法：氧氟沙星0.2 日两次口服，治疗后4～7天复查，如无症状，尿培养亦阴性，则无需给予治疗。如有真性菌尿，则可能为隐匿性肾盂肾炎，予以恰当的抗菌药治疗14天。
7.2急性肾盂肾炎
轻型急性肾盂肾炎，经3天疗法治疗失败的尿感，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程， 一般用药72小时即显效，如未显效，应按药敏更改抗菌药物。
较严重的急性肾盂肾炎，发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物，可选用喹诺酮类、头孢类抗生素等。静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成两周疗程。
重症急性肾盂肾炎：有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状。疑为败血症者，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，故需联合用药。 ①半合成的广谱青霉素，如哌拉西林，40mg/kg,每6小时1次。 ②氨基糖甙类抗生素，庆大霉素，阿米卡星等。 ③第3代头孢菌素类，头孢曲松钠1-2克，每12小时静点1次，头孢哌酮钠2克，每8小时静点1次，头孢他啶等。 ④β-内酰胺类抗生素，常用药为安曲南。⑤氟喹诺酮类，常用药物有环丙沙星、氧氟沙星，用量为每次0.2g，每日两次静脉滴注。
7.3再发性尿路感染的处理
再发性尿路感染：是指半年内尿路感染发作2次以上（含2次）或1年内发作3次以上（含3次）。再发可分为复发和重新感染。复发是指尿路感染没有完全治愈，停药不久（常为1周内，最迟1个月）重新出现症状，尿培养出致病菌菌株及抗菌药敏感谱与原来一样。它提示感染灶持续存在，需要较长疗程（2-6周）的抗菌治疗。重新感染是指原先尿路感染已经治愈，但再一次发生感染，常在数月后才发生，尿培养出致病菌菌株与抗菌药敏感谱常不同于原先菌株，可以给短程抗菌药物治疗。
7.4妊娠期尿路感染
宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素类等。不宜用的是喹诺酮类，慎用氨基糖甙类。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌素，可用半合成广普青霉素或第3代头孢霉素。
7.5男性尿路感染
50岁以后男性由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星 0.2 日两次 疗程14天。再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法，50岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎，可用环丙沙星治疗。
8、预防
8.1多饮水，勤排尿（2～3小时排尿1次）是最实用和有效的预防方法。
8.2.经常注意阴部的清洁。
8.3尽量避免使用尿路器械，如必需留置导尿管，必须严格执行消毒和无菌操作。尽可能缩短尿管的留置时间，保持尿管系统得密封性，一旦发生感染，立即拔出尿管或更换新的尿管系统。
8.4与性生活有关的尿路感染，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果。
8.5.有膀胱—输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯，即每一次排尿后数分钟， 再排尿一次。 （刘松）
中医精准养生网编辑：涛