食管癌
是原发于食管的恶性肿瘤,以鳞状上皮癌多见.临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状.
本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤.中国是世界上是食管癌的高发国家,也是世界上食管癌高死亡率的国家之一.
1.病因 病因不详，一般认为下列因素是主要的：
1. 1亚硝胺类化合物和真菌毒素
1.2 饮食刺激与食管慢性刺激
1.3 营养因素
1.4 遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象
1.5 癌基因
1.6 人乳头状病毒感染
2.分型
2.1 临床病理分期
分 期 病变长度 病变范围 转移情况 |
早期 0 不规则 先于粘膜（原位癌） （-） Ⅰ ＜ 侵及粘膜下层（早期浸润） （-） 中期 Ⅱ 3 侵犯部分肌层 （-） Ⅲ ＞ 侵透肌层或外侵 局部淋巴结（+） 晚期 Ⅳ ＞ 明显外侵 局部淋巴结或器官转移（+） |
2.2 病理形态分型
早期食管癌
隐伏型、糜烂型、斑块型及乳头型四型。
中晚期食管癌
髓质型、伞型、溃疡型、 缩窄型及未定型五型。
2.3 组织学分类
鳞状细胞癌、腺癌及未分化癌三类。
2.4.食管癌的扩散和转移方式
直接扩散、淋巴结转移和血行转移
3.临床表现
3.1症状
早期症状 多不典型。主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛；进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。
中晚期症状 进行性咽下困难、 咽下疼痛和 慢性脱水、营养不良、消瘦与恶液质。声音嘶哑、食管气管瘘、纵隔脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。
3.2.体征
早期可缺入。晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶液质等体征。当转移时可触及肿大的淋巴结。
4.辅助检查
4.1食管粘膜脱落细胞检查 主要用于食管癌高发区现场普查
4.2 内镜检查与活组织检查 是发现与诊断食管癌首选方法。
早期食管癌内窥镜下所见有四种形态：第一种食管粘膜局部性充血，色泽潮红、粘膜小血管模糊不清，触之易出血，涂片发现癌细胞；其次粘膜局部性糜烂，并轻微凹陷，呈灰白色，表面遮盖有纤维素假膜，糜烂区可呈点片状分布，界限清晰，边缘不整，状如地图；再有病灶部位较正常粘膜略隆起，表面粗糙不平呈颗粒状，或呈大小不等的斑块，色泽潮红；最后一种癌肿呈息肉状或小蕈伞型向腔内突起，有时带短蒂。
4.3 食管X线检查 主要表现是发现食管粘膜投影的不正常表现。
早期食管癌征象：食管粘膜皱褶增粗、中断和紊乱；偏侧小而浅的充盈缺损；圆形充盈缺损及食管壁僵硬。
晚期食管癌征象：程度不同的管腔狭窄、充盈缺损、龛影、粘膜破溃和食管壁扩张度受限。
4.4 食管CT扫描检查及超声内镜 可发现癌肿转移、浸润程度及淋巴及转移情况。
5.诊断和鉴别诊断
5.1 年龄在50岁以上，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难，应作以上相关检查，作脱落细胞检查和活组织病理检查。
5.2 鉴别诊断
食管癌需与食管贲门失迟缓症、胃食管反流病、食管良性狭窄、食管平滑肌瘤和食管裂孔疝等鉴别
6.治疗
6.1 手术治疗
适应症：
早期食管癌病人一般情况允许，应积极争取手术治疗。
中期食管癌即中下段食管癌病变在以下，上段以下者，适宜手术治疗。
中期食管癌即中上段食管癌，病变在以上，无明显转移。
对放射治疗复发者，病变范围不大，无远处转移，周身情况好。
食管癌高度梗阻，无明显远处转移，周身情况好。
术后放疗和化疗。
6.2 放射治疗
对鳞状上皮细胞性食管癌有一定疗效，适用于食管上中段癌。
6.3 化疗 晚期食管癌一般对化疗药物不敏感。但可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适应手术和放疗或手术后复发的患者。较有效的药物：环磷酰胺（CTX），静注每次200-400mg，口服易吸收，一般作维持治疗，剂量为1-3mg/kg，分为1-3次口服；氟尿嘧啶（5Fu），静滴每周一次每次750mg，或每两周一次，每次500mg，疗程剂量为8，口服每天150-300mg，分三次服用；噻替派，静注每次0.2mg/kg，总量达200-300mg，为一疗程。
6.4 综合治疗 通常是放疗加化疗。
6.5 内镜介入治疗
早期食管癌
.1 内镜下粘膜切除术
.2 内镜下消融术
进展期食管癌
.1 单纯扩张
.2 食管内支架置放术
.3 内镜下实施癌肿消融术
7.加强全身支持治疗
对晚期不能进食的患者必须积极予以输液、补充电解质，以维持水与电解质、酸碱的平衡；适当输血、输注血浆或蛋白质制剂，维持血管内外的渗透压平衡，减少肢体浮肿；有条件可给予胃肠道外营养疗法或胃肠造瘘营养疗法等治疗。
8.预后
早期食管癌及时根治预后良好，手术切除5年生存率>90%。症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在一年内死亡。食管癌位于食管上段，病变长度超过、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者，预后不良。
9.预防
9.1 一级预防（病因预防） 改良饮水、防霉去霉、改变不良饮食习惯。推广微量元素肥料，纠正土壤缺钼等微量元素状况。
9.2 二级预防 （发病学预防） 是对食管癌高发地区进行普查，对高危人群进行化学药物干预治疗。应用中西药物和维生素B2治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。
胃癌
胃癌是人类常见的恶性肿瘤之一,居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位.55-70岁为高发年龄段,男女之比约为2:1.
1.病因 胃癌是多因素起病，饮食、环境很重要，高钠饮食、亚硝酸盐及缺乏新鲜蔬菜、维生素c、维生素e等因素都可促成胃癌的发生。癌前疾病即一组胃癌发病率高的疾病如慢性萎缩性胃炎、腺瘤样息肉、肥厚性胃炎及手术后残胃等。另外HP感染也是重要的因素。
2. 临床表现
2.1 上腹痛，常伴纳差，厌食，体重减轻。患者常有早饱感及软弱无力
2.2 贲门癌累及食管下段时出现吞咽困难。
2.3 并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐。
2.4 溃疡性胃癌出血时可引起贫血。
3.辅助检查
3.1 血液 缺铁性贫血较常见，如有恶性贫血，可见巨幼细胞贫血，肝功能异常提示可能有肝转移。
3.2 粪便隐血检验持续性阳性，有辅助诊断意义。
3.3 肿瘤血清学检查 血清癌胚抗原（CEA）出现异常对于监测胃癌术后情况有一定价值。
3.4内镜检查 内镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段
早期胃癌分型
分型 内镜下形态 |
Ⅰ型（息肉型） 病变隆起呈小息肉状，基底宽无蒂，常大于 Ⅱ型（浅表型） 癌灶表浅，分三个亚型 Ⅱa型（浅表隆起型） 病变稍高出粘膜面，高度不超过，表面平整 Ⅱb型（浅表平坦型） 病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状 Ⅱc型（浅表凹陷型） 最常见，凹陷不超过，病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合 Ⅲ型（溃疡型） 粘膜溃烂较Ⅱc深，但不超过粘膜下层，周围聚合皱襞有中断、融合或便形成杵状 |
进展期胃癌分型
分型 内镜下形态 | |
Ⅰ型（息肉型） 肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚。 Ⅱ型（溃疡型） 单个或多个溃疡，边缘隆起，形成，便结较清楚。 Ⅲ型（溃疡浸润型） 隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常组织无清晰的分界 Ⅳ型（弥漫浸润型） 癌组织发生与粘膜表层下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴纤维组织增生 |
3.5 超声内镜检查 能判断胃内或胃外的肿块，观察肿瘤侵犯胃壁的深度。
3.6 X线钡餐检查 主要有龛影、充盈缺损、粘膜皱襞的改变，蠕动异常及梗阻性改变等。
4.诊断与鉴别诊断
4.1 主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐检查
4.2 对下列情况应及早和定期胃镜检查
4.2.1 40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕吐或黑粪者；
慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者；
良性溃疡但胃酸缺乏者；
胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；
X线发现大于的胃息肉，应进一步做胃镜检查；
胃切除术10年以上者。
4.3 鉴别诊断请见消化性溃疡一章。
5.并发症
5.1 出血 约5%可发生大出血，表现为呕血和（或）黑粪，偶为首发症状。
5.2幽门或贲门梗阻 病变位于贲门或胃窦近幽门部时常发生。
5.3穿孔 较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。
6.治疗
6.1 手术治疗 分为根治性切除手术和姑息性手术。姑息性手术有一定的5年生存率。
6.2化学治疗 进展期胃癌手术后或晚期胃癌患者均需予以化疗药物以延长生存时间。常用药物为5Fu、丝裂霉素、阿霉素、卡铂或顺铂。常用化疗方案：
6.2.1 5Fu，500-750mg/d，连用5d，每月1次，静滴是宜加微量泵慢滴注，疗效较快速注射为佳；
FT207 ，200mg，口服，每日4次。
UFTM方案UFT 3-4片，口服，3-4次/日，总量。MMC 10-20mg，静脉冲入，每周一次，总量40-60mg。
FAB方案5Fu 600mg/m2 ，静脉滴注，第1、8、29、36、日。ADM 30mg/m2 ，静脉冲入，第1、29日。MMC 10mg/m2,静脉冲入，第1日。每8周重复。
6.3 支持治疗 高能量静脉营养了提高患者体质，有利于耐受手术和化疗。
6.4 免疫增强治疗 香菇多糖、云芝多糖、白细胞介素-2等。
6.5中医中药治疗
7.预后
进展期胃癌患者如任其发展，一般从症状出现到死亡，平均约1年，大约有1/3患者接受根治性手术可存活5年以上，胃癌5年总体生存率一般在10%左右。
8.预防
8.1 一级预防：要纠正不良的生活习惯，尤其是不良的饮食习惯，应避免进食粗糙食物，不吃烫食，不过快进食，不吃过咸食物，避免对上消化粘膜的机械损伤；少吃或不吃盐腌食物，不吃霉变食物，少吃烟熏、油炸和烘烤食物，减少致癌物的摄人；保持乐观开朗的情绪，不生气进食，不抽烟，使机体免疫及神经系统保持良好的状态。提倡多吃新鲜蔬菜（包括大蒜，洋葱、香菇、肉类）、水果，多饮牛奶，经常饮茶特别是绿茶（不要太浓），有助于预防胃癌的发生。
8.2二级预防：即提倡“三早”，早期发现，早期诊断，早期治疗。对胃癌高危人群的监控，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、术后残胃、恶性贫血，尤其是有胃癌家族史、40岁以上胃病久冶不愈患者，应定期复查，对这些癌前病变者应通过X线、纤维胃镜粘膜活检进行监测，一经确诊，尽早争取综合治疗。
大肠癌
大肠癌包括结肠癌与直肠癌,是常见的恶性肿瘤,近二十多年来,世界上多数国家大肠癌(主要是结肠癌)发病率呈上升趋势,我国大肠癌发病率上升趋势亦十分明显.
1.病因
主要是环境因素和遗传因素，还有其他高危因素如大肠息肉(腺瘤样息肉)、炎症性肠病及胆囊切除术后
2. 临床表现
排便习惯于粪便性状改变 是最早出现的临床表现，腹痛、腹部肿块、直肠肿块和全身情况如贫血、低热、进行性消瘦、恶病质、腹水等
3.并发症
肠梗阻、肠出血及癌肿转移引起的相关并发症。
4.辅助检查
4.1 粪便隐血检查 约30-40%由于大肠癌不出血，更不是所有消化道出血均为癌，仅作参考。
4.2 结肠镜检查 提高了早诊率，并应用于对高危人群的筛查。
4.3 X线钡剂灌肠 对有经验者，双重照影肠癌检出率可达96%。
4.4 CT 可观察到肠壁的局限增厚、突出，但有时较早期难于良性鉴别。
4.5 超声结肠镜 可直接检查肠道原发肿块部位、大小、与周围组织关系等和寻找转移灶。
4.6 血清癌胚抗原动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。
5.诊断和鉴别诊断
5.1 要求做到早期诊断本病。首先应做到对有症状就诊者不漏诊大肠癌的诊断，认识大肠癌的有关症状如排便习惯于粪便性状改变、腹痛、贫血等，提高结肠癌的警惕性，及早进行X线钡剂灌肠或结肠镜检查，是早期诊断的关键。
7.2 对40岁以上具有下列高危因素者：大肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大肠癌或一级血源亲属中有大肠癌、溃疡型结肠炎等，因进行长期随访，可定期场检查。
5.3 鉴别诊断
右侧大肠癌 与肠结核、血吸虫病、克罗恩病等鉴别
左侧大肠癌 与痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等鉴别。
6.治疗
6.1手术治疗
一旦诊断明确，除晚期病例外，应及早手术治疗，并争取作一期根除术。
完全梗阻的结肠、乙状结肠癌，应先作肠减压术及近端肠曲造瘘术，2-3周后再作根治术。
距肛门以内的直肠癌，需一并切除肛管和周围组织，作腹部永久性结肠造瘘。
手术后的肠镜随访 主张术后3-6个月即行首次结肠镜检查。
6.2 化学治疗
5Fu，经静脉小剂量、持续较长疗程的效果较好。
FIVB方案，5Fu 10mg/kg.d，第1-5天
DTIC 3mg/kg.d，第1、2天
VCR 0.02mg/kg,第1天
BCNU 1.5mg/kg，第1天
7.预后
在消化道肿瘤中，以大肠癌的预后相对较好。
8.预防
8.1 要提倡良好的个人习惯和生活方式，限制饱和脂肪酸的摄入，多进富有纤维素的食物(纤维素，在麦麸中十分丰富；半纤维素，这是在全谷食品中含有的另一类纤维；木质素，见于谷物、水果和蔬菜；果胶，通常在水果和蔬菜中有)。多吃新鲜蔬菜和水果，特别是含多量维生素a和c的黄绿色蔬菜。
8.2 防治血吸虫病。
8.3 防治大肠癌的癌前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，须及早切除病灶。积极治疗慢性结肠炎。
8.4 给有结肠、直肠癌家族史和有高度结肠、直肠癌发病趋势的人口服钙剂，可使癌症发病率下降。化学预防目前应用最多的药物是维生素ae和β-胡萝卜素，也常用大剂量的维生素c预防息肉形成。
原发性肝癌
原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌,为我国常见恶性肿瘤之一,其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位.本病可发生在任何年龄,以40-49岁为最多,男女之比为2-5:1。
1.病因
原发性肝癌发病与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染与其他因素如一些化学物质可疑是致癌物如亚硝胺类、有机氯农药等和肝小胆管中的华支睾吸虫感染有关。
2.临床表现
常见肝区疼痛、肝大、黄疸、 肝硬化征象及恶性肿瘤的全身性表现和转移灶症状。
3.并发症
主要有肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血和继发感染。
4.辅助检查
4.1 肿瘤标记物的检测 甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。
4.2 超声显像 是目前最常用的定位诊断方法。小肝癌常呈低回声占位，大肝癌或呈高回声，或呈高低回声混合，周围常有声晕。超声还能了解门静脉中有否癌栓。
4.3 电子计算机X线体层显像（CT） 目前也成为肝癌定位诊断的常规检查。与超声相辅相成。CT有助提供较全面的信息。肝癌多呈低密度占位，增强扫描后期病灶更为清楚。
4.4 磁共振显像（MIR）检查 MIR能获得横断面、冠状面和矢状面三重图像，与肝血管瘤鉴别有特点。
5.诊断和鉴别诊断
5.1 2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准如下
FP>400ug/L 能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者.
FP≤400ug/L,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标记物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者.
有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移，并能排除继发性肝癌者。
5.2 鉴别诊断 需与继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿等鉴别。
6.治疗
6.1 手术治疗适应症：
诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；
肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；
心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。
6.2 肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 通常适用于不能切除肝癌的治疗。每2-3个月进行一次。
6.3 放射治疗 适用于肿瘤局限的不能手术切除肝癌。
6.4 局部治疗 超声引导经皮穿刺瘤内无水酒精注射，已成为不能切除小肝癌的有效方法。
6.5 全身化疗 常用顺氯胺铂、阿霉素或表阿霉素、丝裂霉素等。
6.6生物和免疫治疗 干扰素、白介素2等。新型瘤苗，基因治疗等为肝癌的生物治疗提供了好的前景。
6.7 中医治疗 辩证施治。也可应用成药配合其他治疗如逍遥丸、杞菊地黄丸、人参鳖甲丸等。
7.预后 险恶。
8.预防
8.1 一级预防 注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去霉，保护水源，防止污染是目前应采取的措施； 积极防治病毒性肝炎、肝硬化；应用病毒性肝炎疫苗预防感染。
8.2二级预防 早期发现、早期治疗。
胰腺癌
胰腺癌 主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤,发病率近年来明显上升,恶性程度高,发展较快,预后较差.临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等.发病年龄以45-65岁最多见,男女之比为1.58:1。
1.病因
病因不明,可能是多种因素长期共同作用的结果,长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者,糖尿病患者,慢性胰腺炎患者发病率较高。
2.临床表现
2.1 病史 起病隐匿,早期无特殊表现,可诉上腹不适,食欲减退,乏力等,数月又出现明显症状时,病程多进入晚期.整个病程短、病情发展快、迅速恶化.
2.2 症状
常见症状有腹痛、体重减轻、黄疸及其他症状如食欲不振,消化不良,恶心,呕吐,付账,腹泻,脂肪泻,上消化道出血,持续或间歇性低热,精神忧郁,焦虑等。
2.3 体征
消瘦,上腹压痛和黄疸。黄疸时可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的胀大胆囊.是诊断胰腺癌的重要体征。上腹部肿块，左上腹和脐周围可听到血管杂音，晚期可有腹水。
3.辅助检查
3.1 血液、尿、粪检查 贫血及便潜血要警惕有壶腹周围癌的存在。些碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶及乳酸脱氢酶的升高往往提示有部分胆道梗阻的可能。血清淀粉酶和脂肪酶一过性增高也是早期表现，警惕有胰管梗阻的可能。30%以上胰头癌病人，空腹或餐后血糖增高或糖耐量试验有异常曲线。有黄疸时血直接胆红素增高，尿胆红素呈阳性。
3.2 肿瘤标记物 癌胚抗原（CEA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、胰腺胚胎抗原（POA）、糖链抗原及由人癌细胞制备的单克隆抗体（Du-PAN-2）等，对晚期胰腺癌有较高反应，但特异性较差。
3.3 影像学检查
B型超声显像 首选筛查方法。
X线钡餐造影 可间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况
经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP) 可以鉴别壶腹周围癌和胰头癌。主要表现是主胰管及胆总管的截断，呈“倒八字”征。
CT 已普及，对胰腺癌的诊断有较重要的意义，主要是可清楚地发现胰腺的局部增大，并可见胆一贯的扩张。
4.诊断与鉴别诊断
4.1 对40岁以上近期出现下列临床表现是应重视
持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；
不能解释的进行性消瘦；
不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；
多发性深静脉血栓或游走性静脉炎
有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者应密切随访检查
4.2 应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别
5.治疗
5.1 外科治疗
早期手术切除癌肿是唯一有效的根治方法；
如癌肿已广泛转移，已无法根治，则可作胆囊-空肠吻合术，以消除胆道梗阻和黄疸。
5.2 化学治疗 效果不好
5Fu 每次500mg，每日静注1次，连续3-5d后，改为隔日1次，每次250mg，一般以7.5为一疗程，休息1-2周，可重复疗程。
MMC 30-50ug/kg,一般成人每日2mg，溶于生理盐水10-20ml中，1次静注，60-80mg为一疗程。
6.预后 不好，晚期胰腺癌生存3-6个月。
7.预防
7.1 防止空气污染
7.2 注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜，宜清淡饮食，控制高脂肪的摄入。
7.3戒烟，昼少饮咖啡，少吃油炸食物。
7.4积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病及慢性胆囊疾患，有肿块或假性囊中的早日切除。
7.5积极开展防癌普查，对40岁以上的人群有条件者，定期进行B超检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗，达到根治的目的。
（苑秀军）
中医精准养生网编辑：涛