肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。我国常见疾病、主要死亡病因之一；发病高峰年龄在35-48岁。
1. 病因与分类：肝硬化的分类比较复杂，
1.1一般在临床上按病因分为病毒性肝炎 1.1.2血吸虫病 1.1.3慢性酒精中毒 1.1.4药物和化学毒物1.1.5营养不良 1.1.6循环障碍。1.1.7胆汁淤积 1.1.8营养障碍 1.1.9代谢性疾病 1.1.10原因不明。
1.2按病理形态分为小结节型，结节小于；1.2.2大结节型，结节大于，可达，大小不等；1.2.3混合型，大、小结节混合。
2.临床表现
2.1 病史 肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢，可隐伏3－5年或十数年之久，其临床表现可分为肝功能代偿与失代偿期。
2.2 症状
肝功能代偿期 症状较轻，常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。
肝功能失代偿期
.1肝功能减退的临床表现
全身症状 舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。可有不规则低热。
消化道症状 食欲明显减退，进食后即感上腹不适和饱胀，恶心、甚至呕吐，腹泻。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸。
出血倾向及贫血 常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。
内分泌失调 内分泌紊乱有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。出现蜘蛛痣和／或毛细血管扩张及肝掌。尿量减少和浮肿，皮肤色素沉着。
.2 门脉高压征的临床表现
构成门脉高压征的三个临床表现一脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水、在临床上均有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。
肝脏触诊 肝脏大小硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润的多少，肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬、表面呈结节状。
3. 并发症
3.1 上消化道出血：为本病最常见的并发症，病死率很高。大多数为食管胃底静脉破裂所致，多突然发生，出现大量呕血和黑粪（或紫红色血便），常引起出血性休克，诱发肝性脑病或功能性肾衰竭。
3.2 感染：肝硬化患者抵抗力低、肠道瘀血、菌丛失调，细菌容易进入门静脉或经门脉侧支进入体循环，故常并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎、结核性腹膜炎等。自发性腹膜炎，常出现中度发热、弥漫性腹痛与腹部压痛，腹水增多，利尿药物治疗无效，腹水检查细胞数增高，中性粒细胞比例增高，蛋白定量及比重增高。
3.3 肝性脑病
3.4 肝肾综合征
3.5 肝肺综合征
3.6 原发性肝癌
3.7 电解质和酸碱平衡紊乱
4.辅助检查
4.1血常规 失代偿期有轻重不等的贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。
4.2 尿常规 有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。
4.3 肝功能试验 血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白电泳中白蛋白减少，γ－球蛋白显著增高；血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶SGPT轻、中度增高，单胺氧化酶（MAO）增高；凝血酶元不同程度延长，注射维生素K亦不能纠正；肝脏靛青绿（ICG）廓清试验，肝硬化尤其是失代偿期，潴留率明显增高，约50％以上。
4.4免疫学检查 病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，E－玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最为明显，通常与Υ－球蛋白的升高相平行，可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等
4.5 腹水检查 一般为漏出液；如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。应及时送细菌培养及药敏试验；若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变,应作细胞学及甲胎蛋白测定
4.6 影像学检查
B型超声波检查 可显示肝脾大小的形态改变，门静脉及脾静脉管径有无增宽，如有腹水可出现液性暗区及腹水量的估价。此外尚可发现有无癌变。
X线检查 食道吞钡检查可显示食管及胃底静脉曲张，电子计算机X线断层摄影片（CT）不仅有助于肝硬化的诊断，尚可发现有无癌变。
4.7内镜检查 纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。
4.8 肝穿刺活组织检查 对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断。
5.诊断
5.1 主要依据
有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；
有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现
肝质地坚硬有结节感；
肝功能试验常有阳性发现；
肝或组织检查见假小叶形成。
5.2 鉴别诊断
与表现为肝肿大的疾病鉴别 主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、累及肝的代谢性疾病和血液病。
与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别 如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤等。
与肝硬化并发症鉴别的疾病
.1 上消化道出血 应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。
.2 肝性昏迷 应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。
.3 肝肾综合征（功能性肾衰竭） 应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
6.治疗
6.1 一般治疗
休息 肝功能代偿的患者，宜适当减少活动，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主，减少肝脏负担。
饮食 以高热量，高蛋白质、高维生素而易消化的食物为宜。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。有腹水或浮肿是饮食应低盐或无盐。
支持疗法 失代偿期应加支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少或不能进食、可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等。
6.2药物治疗 目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。
补充各种维生素，维生素C、E及B族维生素有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞的作用，亦可服用酵母片。酌情补充维生素K、B12和叶酸。
保护肝细胞的药物 如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等。10％葡萄糖液内加入维生素C、B6、氯化钾、可溶性胰岛素。
中药 常用的中药有丹参、黄芪、桃仁、当归及冬虫夏草等。
6.3 腹水的治疗
限制水钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。钠应限制在每日10－20mmol（相当氯化钠0.6）
增加水钠的排出
.1 利尿剂 利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药。剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种，原则上应先用留钾治疗效果不好时，应加用排钾利尿剂速尿,利尿时应注意补钾。在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。方法剂量：开始用安体舒通200mg每日4次，根据利尿反应每隔5日可增加80mg，直至增加至每日量400mg；若效果仍不显著，则可加用速尿，每日40-80mg，如果效果不佳，每3日增加一次，最大剂量每日160-240mg。
.2 导泻 利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者。
.3 提高血浆胶体渗透压 每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退，均有很大的帮助。
.4 腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输 放腹水将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发，故一般不采用放腹水法进行治疗。每次放液量以3000ml左右为宜。
腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。
.5.外科处理 腹腔－颈静脉引流（Leveen引流术）。是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一，另一手术为胸导管－颈内静脉吻合术。使肝淋巴液经胸导管顺利流入颈内静脉，从而减少淋巴液流入腹腔，但疗效欠佳，目前较少应用。
6.4 门脉高压和脾亢的手术治疗 治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果，与慎重选择适应症。
6.5 并发症的治疗
上消化道出血的治疗 应采取急救措施,包括：禁食、静卧、迅速补充有效血容量已纠正出血性休克，采用有效止血措施及预防肝病。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。
肝性脑病的治疗 早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。
.1消除诱因 应及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 6.5.2.2 限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约5000－6700KJ（1200－1600Kcal），含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。灌肠或导泻清除肠内积食或积血。抑制肠菌生长。
.3 促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱,应用降氨药物如谷氨酸钾和谷氨酸钠，精氨酸，支链氨基酸混合液。
.4 其他对症治疗 纠正水电解质和酸碱平衡失调、保护脑细胞功能、保护呼吸道通畅、防治脑水肿及防治出血与休克等治疗。
自发性腹膜炎的治疗 抗生素的使用原则为早期，足量和联合用药，且需在明确临床诊断后立即进行，不能等待腹水或血液培养报告后才开始治疗。抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。
肝肾综合征的治疗 在积极改善肝功能的前提下，可采取以下
.1 停止或避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。
.2避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。
6.5.4.3严格控制输液量，量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。
.4输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利尿剂。
.5血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。
6.6 肝移植手术 是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率。
7.预后
肝硬化预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无病发症有关。酒精性肝硬化、循环障碍所致的肝硬化及胆汁性肝硬化如未进展至失代偿期，在消除病因和积极处理原发疾病后，病变可趋静止，预后相对比肝炎后肝硬化为好。失代偿期患者，黄疸持续不退或深度黄疸、难治性腹水、凝血酶原时间持续或显著延长。以及出现任何一种并发症者预后均差。
8.预防
8.1 积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。
8.2 乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果，对肝癌预防必将起一定作用。
8.3 预防粮食霉变、改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。
8.4 肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤不上被称之为“二级预防”。本病治疗效果的关键在于早期诊断。以“改水、防霉、防肝炎”为主要预防措施。
( 苑秀军)
中医精准养生网编辑：东