消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
1.病因
主要是幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药（NSAID）、胃酸和胃蛋白酶及其他因素（如吸烟、遗传、急性应激及胃十二指肠运动异常）。
2.临床表现
2.1病史 典型的消化性溃疡有如下临床特点
慢性过程，病史可达数年至数十年；
周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦可长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；
发作时上腹痛呈节律性，腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解。
2.2症状 上腹痛为主要症状，疼痛有节律性
2.3体征 溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征
2.4 特殊类型的消化性溃疡
复合溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡。十二指肠溃疡往往先于胃溃疡出现。幽门梗阻发生率较高。
幽门管溃疡 上腹部痛的节律性不明显，对药物治疗反应差，呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。
球后溃疡 多发生在十二指肠乳头的近端。具备十二指肠溃疡临床特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。
巨大溃疡 指直径大于2厘米的溃疡。对药物治疗反应交差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。
老年人消化性溃疡 临床表现多不典型。
无症状性溃疡 以老年人多见，以出血、穿孔等并发症为首发症状
3.辅助检查
3.1 胃镜及胃粘膜活组织检查 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。内镜下溃疡可分为三个病期，其中每个病期又可分为1和2两个阶段：
病期 | 阶段 | 内镜所示 |
活动期 | A1 | 溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔，周边粘膜充血、水肿。 |
A2 | 周边粘膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。 | |
愈合期 | H1 | 溃疡缩小变浅，苔变薄，四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集中。 |
H2 | 溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中 | |
瘢痕期 | S1 | 溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕 |
S2 | 白色瘢痕 |
3.2 X线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。胃部良性溃疡的主要X线表现为一个四壁光滑、整齐的龛影，周围粘膜呈放射状聚集征象。龛影的切面观常可见到“项圈征”“狭颈征”和Hampton线。十二指肠球部溃疡，大多表现为间接的X线征象，即球部激惹、畸形压痛、幽门痉挛等。
3.3 幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，因为有无幽门螺杆菌决定治疗方案的选择。
幽门螺杆菌感染的常用诊断方法
Ⅰ.侵入性（需要内镜检查活检） 1. 快速尿素酶试验 2. 组织切片染色 3. 粘膜涂片革兰染色 4. 微需氧培养 5. 多聚酶链反应 Ⅱ.非侵入性 1. 尿素呼吸试验（或） 2. 用ELISA方法检测血清中抗HpIgG抗体 |
3.4 胃液分析和血清胃泌素测定 疑诊胃泌素瘤时检测。
4. 诊断与鉴别诊断
4.1 慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索；
4.2 确诊有依赖胃镜检查；
4.3 X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。
4.4 鉴别诊断
功能性消化不良：这些患者常有上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，易于消化性溃疡相混淆，但内镜检查并无溃疡灶。
慢性胆囊炎和胆结石：对疼痛与进食油腻有关、位于右上腹、并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助腹部超声检查或内镜下逆行胆道造影检查。
胃癌
良性和恶性胃溃疡的鉴别
良性溃疡 恶性溃疡 |
多见于青、中年 多见于40岁以上 症 慢性病程，反复发作 病程短，发展迅速 状 疼痛呈周期性、节律性、疼痛常能被 疼痛无规律性，疼痛不能被进食所缓 和 进食所缓解 解 体 一般无食欲减退 常有食欲减退或厌食 征 一般情况良好 常伴消瘦、贫血及恶液质 无淋巴结肿大 晚期常有左锁骨上及直肠周围淋巴 结转移 上腹部可有压痛，但无肿块 上腹部可扪及肿块，也可出现腹水 胃酸接近于正常，隐血试验可阳性 胃酸减少或缺乏，隐血试验持续 治疗后可阴转 阳性 辅 粪便隐血试验阳性，治疗后可阴转 粪便隐血试验阳性 助 X线可见形态光滑之胃腔龛影 X线可见胃腔轮廓以内龛影，并有 检 胃壁僵硬，粘膜纹中断等表现 查 胃镜检查可见良性溃疡 胃镜检查、活检、细胞学检查有胃 癌病变 |
5.并发症
5.1 出血：是消化性溃疡的最常见并发症，发生于约10%-15%的病人。多见于幽门区溃疡和十二指肠溃疡。先有溃疡症状加重，一旦大量出血时，疼痛症状反而缓解，但出现内出血征象（面色苍白、心率增快、出冷汗、昏厥等）。在诊断中需特别注意和食管静脉曲张破裂引起的出血鉴别。
5.2 穿孔：溃疡向深部发展，可以破坏整个肠壁。穿孔是第二个最常见的病发症。穿孔引起突然发生的剧烈腹痛，病人时常可以明确陈述发生的时间。腹痛多自上腹或右上腹开始迅速漫延至全腹，呼吸运动时常受限；腹肌强直，有明显的压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可显示膈肌下有游离气体。
5.3 幽门梗阻：常发生于十二指肠溃疡，梗阻出现时，症状改变；空腹时发生可为进食缓解被上腹胀满感所取代，上腹胀满感于进食后加重，患者时常出现恶心呕吐，亦可出现体重减轻。呕吐12-24小时以前吃入的食物是梗阻的特征。上腹可见胃蠕动波并可引起震水音。X线检查可显示胃潴留的证据。胃部胀大，蠕动增强。钡剂不易进入十二指肠。
5.4 癌变：胃溃疡癌变的发生率约为2-3%。十二指肠溃疡不引起癌变。胃溃疡患者要注意定期复查胃镜。
6.治疗
6.1 一般治疗
休息：急性发作时最好予以休息，既要体力的休息，又要身心的休息。
饮食：消化性溃疡的食谱须因人因时制宜，不必采用特殊的食谱。应细嚼慢咽，避免急食。急性活动期，以少食多餐为宜，一旦症状得到控制，应恢复一日三餐习惯。饮食要有足够的热量、蛋白质和维生素。夜间避免零食，睡前不宜进食。在急性活动期，应戒烟酒及刺激性食物。饮食不要过饱。
6.1.3 镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药。
6.2 药物治疗
6.2.1 碱性抗酸药：服药时间一般在餐后1h服用为宜。
.1 氢氧化铝凝胶，每次10-15ml，日3次。
.2 复方胃舒平，每次2-4片，日3次。
抗胆碱能药：每日3-4次，宜在饭前1/2-1h服用，
.1 阿托品，每次0.3mg，剧痛时可皮下或肌注0.3-0.5mg。
.2普鲁本辛，每次15mg。
组胺HZ受体桔抗剂：
.1 西咪替丁，每日，每次进餐时服200mg，临睡前服400mg，症状改善后改400mg，每日1次。
.2 法莫替丁20mg，每日2次，饭前服用，症状改善后，每晚临睡前服用20mg。
质子泵抑制剂：
奥美拉唑（洛赛克）20mg，每日1次，早饭前服用，一般疗程6周。
6.2.5 胃粘膜保护剂：一般餐前口服。
6.2.5.1 硫糖铝1个，每日4次，口服。
6.2.5.2 胶体铋 480mg 分2次服。
根除幽门螺杆菌的三联疗法方案
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6.3 预防消化性溃疡复发的内科措施
症状性自我监护治疗：当消化性溃疡复发出现疼痛症状时，服用全量抗溃疡药物至疼痛消失后即停药。
6.3.2 间歇疗法：消化性溃疡复发时进行4～8周正规的抗溃疡治疗或在有使溃疡复发的危险因素存在时服药。
6.3.3 维持疗法：溃疡愈合后，H2受体拮抗剂的用量减半，进行1～2年的维持治疗。有复发再正规抗溃疡治疗，无复发即停药。
7.预后
由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳。
8.预防
8.1一级预防暨病因预防，或称根本性预防，即控制和消灭致病因素对健康人群的危害。主要采取增进健康和特殊防护两方面措施，具体方法如下：
增强机体抗病能力 进行有关消化性溃疡病方面的卫生知识教育，提高自我保健能力；建立良好的生活习惯；保持健康的心理状态，放宽心胸，正确对待心理冲突，不断增进适应能力；采用合理的营养和保养措施；进行经常而适度的体育锻炼。
8.1.2 戒除不良嗜好 如戒烟、戒酒，少饮浓茶、可乐及咖啡。
8.1.3 合理饮食 避免暴饮暴食，冷热适度，三餐规律，少食辛辣刺激性强的食物。
8.1.4 避免服用损害胃粘膜的药物 非笛体类抗炎药（阿司匹林、消炎痛、保泰松等）。激素及利血平等药物。如为治疗所必须，可饭后服用，同时服用胃粘膜保护剂或制酸剂。
8.1.5 及时治疗有关疾病 胃泌素瘤、Meckel憩室和甲状旁腺功能亢进症等病常可伴发消化性溃疡，应予及时治疗。
8.1.6 减少人群中的幽门螺杆菌感染率 如分食制饮食措施、养成良好的卫生习惯、胃镜应消毒等。
8.2 二级预防是指在消化性溃疡的临床前期（活动期）作好早期发现、早期诊断、早期治疗，防 止或延缓消化性溃疡病的发展。 消化性溃疡二级预防的主要措施一般都采用内科治疗的方法, 内科治疗的目的在于：①缓解临床症状。②促进溃疡愈合。③防止溃疡复发。④减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和完全预防复发。因此，必须采取预防与治疗相结合的措施。
8.3 三级预防是对疾病进入后期阶段的预防措施，主要是对溃疡病患者采取控制、阻止或延缓并发症（大出血、梗阻、穿孔、癌变）、防止病残和促进健康等措施。其目的是减少痛苦，延长生命。具体如下：
8.3. 1 对并发症的预防
.1对于活动期消化性溃疡患者，应进行正规的内科药物治疗，同时注意合理饮食、休息、避免精神过度紧张、保暖、预防感染、禁用对胃十二指肠粘膜有损害的药物。
8.3. 1.2对久不愈合的溃疡及伴有中、重度异型增生的溃疡应提高警惕，定期复查胃镜以防癌变。
8.3.2．外科治疗
主要适应证有：
.1急性溃疡穿孔。
.2穿透性溃疡。
.3大量或反复出血。
.4器质性幽门梗阻。
.3.2.5胃溃疡癌变或癌变不能除外者。
.6顽固性或难治性溃疡。
8.3.3．并发症的治疗
8.3.3.1大量出血：采取补充血容量，口服或胃管注射止血药物，胃内降温及内镜直视下止血措施。如采取以上措施后患者溃疡出血仍不止，则应考虑紧急外科手术处理。
8.3.3.2急性穿孔：急性穿孔一经确诊就应禁食；放置管抽吸胃内容物，防止腹腔继续污染；静脉输液和使用抗生素以防止和控制感染。
8.3.3.3幽门梗阻：治疗措施包括禁食，静脉输液；放置胃管抽吸胃内滞留物；全胃肠外营养疗法；口服或注射H2受体拮抗剂；口服制酸药等。
( 苑秀军)
中医精准养生网编辑：磊