慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常反应有关。
COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。因肺功能进行性减退，其严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如果患者每年咳嗽咳痰达3个月以上，连续2年或更长时间，并除外其它已知原因的慢性咳嗽、可以诊为慢性支气管炎。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，即诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。
1、发病机制
COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。
2、病理生理
在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。
3、危险因素
引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。
3.1个体因素
某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。
3.2环境因素
吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。
职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。
空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细 菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。
感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。
社会经济地位：COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。
4、临床表现
4.1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
4.2 体征：COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
5、实验室检查
5.1 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。
第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。
吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限。
肺总量（TLC）功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表示肺充气过度，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。
一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标供临床参考。
5.2 胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症与其它肺疾病将比之用。
5.3 胸部CT检查 CT不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
5.4 血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要的价值。
5.5 其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；长见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌。
6、诊断与严重程度分级
主要根据吸烟等高位因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。
慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级
分级 | 分级标准 |
0级：高危 | 有罹患COPD的危险因素 |
肺功能在正常范围 | |
有慢性咳嗽、咳痰症状 | |
Ⅰ级：轻度 | FEV1/FVC<70% |
FEV1≥80%预计值 | |
有或无慢性咳嗽、咳痰症状 | |
Ⅱ级：中度 | FEV1/FVC<70% |
50≤FEV1＜80%预计值 | |
有或无慢性咳嗽、咳痰症状 | |
Ⅲ：重度 | FEV1/FVC<70% |
30≤FEV1＜50%预计值 | |
有或无慢性咳嗽、咳痰症状 | |
Ⅳ：极重度 | FEV1/FVC<70% |
FEV1＜30%预计值 或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭 |
7、COPD病程分期
7.1 急性加重期：指疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增加，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。
7.2 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
8、鉴别诊断
8.1 支气管哮喘 多在儿童或青少年期发病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家族或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
8.2 支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咳血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性罗音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。
8.3 肺结核 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。
8.4 肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。
8.5 其他原因所致呼吸器腔扩大：代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合症中的先天性肺气肿等
9、并发症
9.1 慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和/或高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
9.2 自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患者肺部扣诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
9.3 慢性肺源性心脏病 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧至肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大， 最终发生右心功能不全。
10、治疗
10.1 稳定期治疗
戒烟并脱离污染环境
支气管舒张药
.1 β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，每次100～200微克（1-2喷），雾化吸入，每24小时不超过8-12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。
.2 抗胆碱药：是COPD常用的制剂，异丙托溴铵气雾剂，每次40-80微克（每喷20微克），每天3-4次。
.3 茶碱类：茶碱缓释或控释片，，早、晚各一次；氨茶碱，，每日3次。茶碱在治疗COPD中有多系统效应。应用茶碱治疗COPD时应注意以下几个方面：
①开始使用茶碱治疗时，应使用相对较低的剂量（如在中等身材的成年COPD患者中，可选用缓释剂200-400毫克/晚）②通过几天对患者的观察，如治疗效应不明显，可适当增加剂量。③如有副作用出现，则应测定血清茶碱水平，并根据所测结果重新调整茶碱剂量。④如果有低氧血症，发热，充血性心衰或肝功能不全等，茶碱的清除率下降，则应暂时降低茶碱的剂量。⑤加用其他药物时应该慎重，因为可能影响茶碱的清除率或产生中毒的可能，必要时应测定茶碱的血清浓度。甲氰米胍、喹诺酮应尤为小心，因为该二药可迅速增加血清茶碱的水平。⑥无论患者或医师发现有茶碱的毒副作用表现时，应立即测定茶碱的血浓度，并应相应的降低茶碱剂量。
还有沙美特罗、福莫特罗等长效β2肾上腺素受体激动剂，必要时可选用。
祛痰药：盐酸氨溴索，30毫克，每日3次，或羧甲司坦，每日3次。
长期家庭氧疗（LTOT）：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：（1）PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症。（2）PaO255～60mmHg，或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～/min，吸氧时间>15h/d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO至90%。
康复治疗 康复治疗可以是因进行气流阻塞、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理、肌肉训练、营养支持和精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面，帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登搂梯、踏车等，后者又腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重。同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。
10.2 急性加重期治疗
确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征：(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)；(3)新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病；(5)初始治疗方案失败；(6)高龄COPD患者的急性加重；(7)诊断不明确；(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。
支气管舒张药 药物同稳定期。有严重喘息症状者可给与较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500微克或异丙托溴胺500微克。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义
控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸氧浓度为28%—30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，因根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极使用抗生素治疗。
参考表如下：
组 别 | 病原微生物 | 抗生素 |
I级及Ⅱ级COPD急性加重 | 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 | 青霉素、β内酰胺酶／酶抑制剂(阿莫西林／克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 |
Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素 | 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 | β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等 |
Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素 | 以上细菌及铜绿假单孢菌 | 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等) |
糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30—40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5—7天。
如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，则需要积极相应治疗。
11、预防
COPD的预防应包括预防COPD的发生和防止慢性支气管炎、肺气肿患者进展为气流阻塞。主要措施包括以下几个方面：（1）避免吸烟：吸烟者应立即戒烟；（2）避免或减少有害粉尘，烟雾或气体吸入；（3）预防呼吸道感染：包括病毒、支原体、衣原体或细菌感染。流感疫苗，肺炎链球菌菌苗等对于预防流感病毒，肺炎链球菌感染可能有一定意义。但目前难于广泛应用；（4）对慢性支气管炎患者进行肺通气功能（FEV1、FEV1/FVC及FEV1%）监测。
（ 由继辉 王春）
中医精准养生网编辑：磊