急性胆系感染仅次于急性阑尾炎，排在外科急腹症病因的第二位；而有资料证实，其在老年患者急腹症病因中已占首位。胆系感染按发病部位分为胆囊炎和胆管炎，常与胆石症互为因果关系。
1.急性胆囊炎（acute cholecystitis）
急性胆囊炎是常见的胆囊化学性和（或）细菌性炎症，其中约95%合并胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。
1.1 急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis）
病因：①胆囊管梗阻：结石突然嵌顿或阻塞在胆囊管或胆囊颈，使胆汁排除受阻，进而引起胆囊粘膜损害；②细菌感染：致病菌多为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。
病理类型：①急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，胆囊胀大，粘膜充血水肿，渗出增加；②急性化脓性胆囊炎：炎症进展，波及胆囊壁全层，囊壁严重充血、水肿，浆膜面出现纤维素和脓性渗出物；③急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压力持续增高，囊壁血管受压致出血运障碍，引起胆囊缺血坏疽；常继发胆囊穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎。
转归：发病后胆囊管梗阻解除，炎症可消褪；如未解除，炎症可逐渐进展，最终发生胆囊坏疽、穿孔；如炎症反复发作，可转为慢性胆囊炎，部分患者出现胆囊萎缩。
临床表现：①中老年人多见,常于进油腻饮食或饱餐后发病；②症状:胆绞痛为其突出症状，表现为突发右上腹阵发性剧烈绞痛，可放射至右肩背部；病情进展可转为持续性腹痛，阵发加剧；常伴有恶心、呕吐等消化道反应；随病情不同，可伴不同程度的发热；10%～25%的患者可出现轻度黄疸；③体征：右上腹固定压痛，有时可触及胀大的胆囊，Murphy征阳性；如病情进展，胆囊化脓甚至坏疽，可出现右上腹腹膜刺激征；如胆囊穿孔，可出现以右上腹为主的全腹腹膜炎，并引起严重的全身中毒反应；④辅助检查：超声检查是诊断胆道疾病的首选方法，可见胆囊增大、囊壁水肿、胆囊结石等；此外，患者还可出现白细胞计数升高、血清转氨酶升高、胆红素升高等。
诊断：患者有典型胆绞痛发作史，右上腹有压痛或腹膜刺激征，Murphy征阳性等，结合超声所见，诊断通常并不困难；但要注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、右下叶肺炎、胸膜炎等疾病进行鉴别。
治疗：非手术治疗包括禁食、补液、抗感染、纠正代谢紊乱、对症、支持等，即可作为治疗手段，又可作为术前准备。虽然非手术治疗可使多数患者病情缓解，但并未治愈，只是获得了择期手术机会，降低了治疗风险；而胆囊切除术是最理想、最彻底的治疗方式。对非手术治疗无效或病情恶化，并发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等病例应采取急诊手术治疗。术中要权衡手术的彻底性和安全性，根据患者全身情况和局部条件，选择胆囊切除或胆囊造口术。
1.2 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis）
急性非结石性胆囊炎临床少见，病因尚不清楚，易发生在危重患者、严重创伤、烧伤或大手术后；发生胆囊坏疽和穿孔的几率较高，一旦明确诊断，多主张尽早手术治疗。
2．急性胆管炎（acute cholangitis）
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，而造成梗阻最常见的原因是胆管结石，最常见的部位为胆总管下端。急性胆管炎病情不断进展，可发展为急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type, ACST）,也称急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）。
2.1 病因和发病机理：由于结石、蛔虫、肿瘤、胆管狭窄等原因导致胆管梗阻，胆汁排出不畅，胆汁中的细菌繁殖并产生毒素，引起阻塞性黄疸和化脓性炎症，重者有大量细菌和毒素侵入血液循环，引起全身性化脓性感染和多脏器功能损害。
2.2 临床表现：①多数患者既往有胆道疾病或胆道手术史，起病急骤，进展迅速；②一般胆管炎可出现右上腹痛、寒战高热、阻塞性黄疸的表现，合称Charcot三联症；重症胆管炎患者在此基础上还可出现休克和神情淡漠、谵妄、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状，称为Reynolds五联征；③全身表现：患者呈急性重病面容，多见明显黄疸，体温常达以上，脉率增快；重症患者神志异常，脉搏细速，血压下降，可出现皮下瘀斑、全身发绀等；④腹部体征：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛或腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；如为胆总管末端梗阻，有时可扪及肿大的胆囊；⑤辅助检查：超声检查可了解胆道梗阻的部位、性质、程度等，为首选的检查方法；必要时也可采用CT、MRCP等影像学检查；血常规检查可见白细胞计数升高；重症患者白细胞计数常达20×109/L以上，并可有血小板计数降低、凝血机制障碍、肝肾功能受损、低氧血症、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。
2.3 诊断：有典型三联症或五联征表现，结合体征，超声和实验室检查结果，诊断并不困难。应注意的是，有些急性胆管炎病例就诊时可能不具备所有的三联症、五联征，此时超声等影像学结果可提供充分的诊断依据；而患者的全身状态和实验室检查结果，常是判断胆管炎严重程度的重要依据。
2.4 治疗：
治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管压力。手术的目的在于抢救生命，应力求简单、有效，目前常采用的术式为胆总管切开减压、T管引流术。近年来，经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage, ENAD）等非手术减压引流方法已在一些大型医院开展起来，但对技术和设备要求较高，尚未普及；有时引流失败，还须及时开腹手术治疗。
3.小结
急性胆系感染按部位分为急性胆囊炎和急性胆管炎，它们的临床特点有一些共同的之处，例如都可有右上腹绞痛、发热、血白细胞计数升高等，超声也是其共同的首选检查方法；但二者的区别也显而易见，如胆管炎多以梗阻为基础，多数患者具有明显的黄疸，而胆囊炎患者仅有10%～25%出现轻度黄疸；更重要的是，胆管炎一般较胆囊炎更加急骤、危重，常会继发严重的全身感染中毒和代谢紊乱，导致休克，并继发其他脏器的功能受损，如不及时发现，妥善处理，可危及生命。
在治疗方面，尽管非手术治疗可使多数急性胆囊炎患者的病情得到缓解，但胆囊切除术仍是其最彻底、最理想的治疗手段。如非手术治疗失败或出现胆囊坏疽、穿孔等，应行急诊手术治疗，并根据具体情况选择胆囊切除或造口术。对急性胆管炎，尤其是重症患者，往往只有通过紧急手术解除胆道梗阻才能挽救生命；手术前应尽快完善必要准备，提高患者手术耐受力；手术以抢救生命为目的，力求简单、有效。
附：现场心肺复苏术
随着医学的发展，复苏的内容和概念已经发生了变化，由原来的“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”，并将复苏过程分为初期复苏、后期复苏和复苏后治疗三个阶段。现场心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是针对呼吸、循环骤停所采取的现场急救措施，属初期复苏范畴。及时开始有效的现场心肺复苏是提高复苏成功率的基础，也是影响复苏效果的关键。
1．目的
现场心肺复苏的目的是迅速、有效地以徒手操作来恢复生命器官的血液灌流和供氧，其步骤可归纳为ABC：A（airway）指保持呼吸道顺畅，B（breathing）指进行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立有效的人工循环。人工呼吸和胸外心脏按压是现场复苏的主要措施。
2.操作步骤（参照《2007年国际心肺复苏与心血管急救指南》）
2.1 复苏前判断:①意识：呼叫患者，并轻拍其肩部，确定患者意识丧失后，立即呼救，寻求他人帮助；②呼吸：将耳贴近患者口鼻感觉有无气流，并观察其胸廓有无起伏，判断时间为10秒；如无气流、胸廓也无起伏，表明呼吸停止；③心跳：手触颈动脉是否有搏动，耳帖心前区听是否有心音，判断时间为10秒；如动脉无搏动，心音未闻及，提示心脏停博。
2.2 体位：可使患者平卧于平硬的地面上；如在软床上，应去枕平卧，并在背后垫一块硬板；尽量避免搬动患者。
2.3 畅通气道：清除呼吸道的异物和分泌物，取下活动义齿，托起患者下颌，并将头后仰。
2.4 口对口人工呼吸：①将患者头后仰，以一手将下颌向上、向后钩起以保持呼吸道通畅，另一手压迫于患者前额以维持头后仰位置，并以其拇指和示指捏闭患者鼻孔；②操作者深吸气后，对紧患者口部用力吹入，送气时间为1秒，吹入时可见患者胸廓抬起；③吹入后，操作者立即将口移开并松开鼻孔；深吸一口气，捏闭患者鼻孔后再次用力吹入；④操作频率：心脏按压30次进行人工呼吸2次（30：2）。
2.5 胸外心脏按压：①患者平卧，背部垫一木板或平卧于地面上，操作者立于或跪于患者一侧；②选择剑突上4～5厘米，即胸骨上2/3与下1/3交接处为按压点；③将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方翘起，双臂伸直，以自身重量通过双臂、双掌垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4～5厘米，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位，但双手不能离开胸壁；如此反复进行；④按压时间与放松时间之比为1：1，按压频率为100次/分；⑤心脏按压30次进行人工呼吸2次（30：2），此为一个操作循环；⑥进行5个操作循环后，再次用10秒判断患者自主呼吸、循环是否恢复；如已恢复，进行下一步生命支持；如未恢复，每进行5个循环后判断1次，直至专业抢救人员和仪器设备到达现场。
3．注意事项：
发现患者意识丧失后，应迅速呼救，请求他人协助抢救或拨打120急救电话，在10秒内判断患者的自主呼吸和心跳是否存在，如已停止，应立即通畅气道，按规范步骤和次数比例进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。还应注意，人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气；胸外按压前要明确正确的按压部位，并保证足够的频率和深度；按压时操作者的肩、肘、腕保持在一条直线上，并与胸骨垂直；每次按压后要放松胸廓使之充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流，但手掌不能离开胸壁。（冀慎泉 赵东晖）
作者：
冀慎泉，沈阳医学院沈洲医院院长，普外科主医师、教授、硕士导师
赵东晖，沈阳医学院沈洲医院普外科副主医师，副教授
中医精准养生网编辑：磊