急性穿孔（acute perforation）是胃十二指肠溃疡的严重并发症，为外科常见急腹症之一。近年来，溃疡病穿孔发病率呈上升趋势；十二指肠溃疡穿孔多见于20～40岁的青壮年男性，胃溃疡穿孔则多见于40岁以上的中老年患者。
1.病因和病理
胃十二指肠溃疡不断进展，侵蚀、穿透胃肠壁全层，发生穿孔。急性穿孔后，消化液和食物溢入腹腔，引起剧烈腹痛和腹腔内大量渗出；此后，溢出液中的细菌开始繁殖，患者又出现发热、白细胞计数升高等急性炎症反应。由于强烈的化学刺激、细胞外液丢失及细菌毒素吸收等，部分患者在后期出可现休克。
2.临床表现
2.1 病史和症状：多数患者既往有消化性溃疡病史，或慢性“胃痛”史；急性穿孔常在情绪波动、过度疲劳或不当饮食后发生。典型症状为突发的上腹部刀割样剧痛，迅速向全腹弥散，但以上腹部最重，可伴恶心、呕吐等症状。当腹腔内有大量渗出液稀释了漏出的消化液时，腹痛可稍减轻；数小时后转为化脓性腹膜炎时，腹痛可再加重，并伴有发热等炎症反应。
2.2 体征
全身情况：发病初期，患者表情痛苦，呈强迫屈曲体位，出现脉率增快等；随病情进展，还可出现发热、脱水貌，及血压降低、脉搏细速等休克表现。
腹部体征：①视诊：可有“板状腹”，腹式呼吸减弱或消失；②触诊：全腹广泛压痛、反跳痛、肌紧张，一般以上腹部最明显；③肝浊音界缩小或消失，如腹腔内渗出量较大，还可叩及移动性浊音；④听诊：肠鸣音减弱或消失。
2.3 辅助检查：①腹部立位片：是对上消化道穿孔较为特异的检查方法，约80%的穿孔患者摄片可见膈下新月形游离气体影；②血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加等；③腹腔穿刺可抽出含胆汁、胃液或食物残渣的混浊液体；④部分病例血清淀粉酶轻度升高。
3.诊断和鉴别诊断
3.1 急性胆囊炎：表现为右上腹疼痛，可向右肩背部放射。除非坏疽穿孔，腹膜刺激征一般局限在右上腹，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时可有全腹腹膜炎表现，但无肝浊音界消失等气腹征，腹立位片无膈下游离气体影。超声检查可见胆囊增大、囊壁水肿、胆囊结石等。
3.2 急性胰腺炎：疼痛位于上腹部；如为出血坏死性胰腺炎，腹痛可向全腹弥散，与溃疡穿孔相似。但胰腺炎的腹痛一般呈渐行加重，可向左肩背部放射，无气腹征，血清、尿液、腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，腹立位片无膈下游离气体影，超声、CT等可见胰腺肿胀、坏死、渗出等改变。
3.3 急性阑尾炎：溃疡穿孔后，消化液可沿右侧结肠旁沟流至右下腹，引起类似转移性右下腹痛的症状及右下腹腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但阑尾炎症状较轻，体征相对局限，无气腹征，腹部立位片也不会出现膈下游离气体影。
4.治疗原则
4.1 非手术治疗：仅适用于一般状况良好，无其他溃疡并发症，症状、体征较轻的空腹穿孔；或穿孔超过24小时，而腹膜刺激征已局限者。治疗要点包括：①持续胃肠减压；②维持体液平衡，给予必要的营养支持；③有效控制感染；④抑酸胃酸分泌等。因治疗期间病情可能加重，随时转为手术治疗；还可导致腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等不良后果；且治疗后因溃疡未愈可再发穿孔，所以目前已极少采用。
4.2 手术治疗：根据病史、患者全身状态、腹腔内及病变局部具体情况、手术设备和技术条件等选择单纯穿孔修补术或彻底的溃疡手术（如远端胃大部切除术）。修补术的优点是操作简便，安全性高，创伤小，但术后仍应对溃疡病进行系统内科治疗；部分患者内科治疗效果不佳，因溃疡未愈可再发穿孔等并发症，最终还须行彻底溃疡手术治疗。彻底溃疡手术的优点在于解决穿孔的同时治愈了溃疡病，但操作复杂费时，急诊手术风险较大，对腹腔内条件、患者手术耐受力及医师操作水平等有较高要求。
5.小结
胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症之一，多数病例有溃疡病史，具有上述典型的症状、体征，加之腹部立位片显示膈下游离气体这一特异性检查结果，获得诊断往往并不困难。但少数情况下，如发病早期，或空腹、较小穿孔时，腹痛和腹膜刺激征相对局限，可能没有气腹征，腹片也未见膈下游离气体,诊断就比较困难。一部分病例在接受密切观察，病情进展后复查腹部立位片或行腹腔穿刺后才得以诊断；还有极少数病例在开腹探查后才明确诊断。
溃疡病穿孔的治疗包括非手术治疗和手术治疗，在绝大多数情况下应选择手术治疗。如进行非手术治疗，应注意以下几点：①严格把握指征，严密观察病情变化；②经非手术治疗6～8小时后病情仍进行性加重，应立即转为手术治疗；③部分经非手术治疗患者可出现腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症；④非手术治疗成功1个月后应行胃镜检查，以明确病变的部位、大小、性质，并除外胃癌；⑤非手术治疗后须转至消化内科进行系统、规范的溃疡病治疗；⑥非手术治疗后溃疡未愈，可能出现再次发生穿孔，或出现其他并发症。医生不仅要了解这些事项，还应向患者及家属详细交待。
溃疡穿孔的手术治疗包括简单的穿孔修补术和较复杂的彻底溃疡手术两类。实施手术治疗时，要充分考虑到疾病特点、既往病史、局部条件、患者手术耐受力等多方面因素，合理确定术式。近年来，由于抑酸药物的进展，使十二指肠溃疡内科治疗的效果得到了明显改善，因此对未经过系统治疗的十二指肠溃疡穿孔患者，多可采取修补术，术后进行内科治疗，预后较好。胃溃疡的内科治疗效果欠佳，容易发生并发症，且有恶变可能，如条件许可，应争取彻底的溃疡手术。对巨大溃疡，经内科治疗无效、复发，或在治疗期间出现穿孔者，也应尽量采取彻底性手术。
中医精准养生网编辑：东