广义而言，急腹症（acute abdomen）包括内、外、妇、儿各科的多种疾病，其腹痛症状绝大多数由腹盆腔脏器病变引起，也有少数因腹外疾病或全身性疾病所致。外科急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病，其特点为起病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误或治疗不当，将可能造成严重后果。
临床工作中，在对急腹症进行诊断和鉴别诊断时经常遇到困难。一方面，急腹症范围广泛，多种疾病之间有很多相似之处，诊断和鉴别实属不易；另一方面，由于疾病自身的特点，需要尽快对其做出诊断和处理。因此，提高急腹症的诊断能力对医生非常重要。急腹症的诊断和鉴别诊断过程可分为搜集资料和分析鉴别两部分。
1．搜集资料
1.1 病史：应以腹痛为重点，全面、客观地采集病史
腹痛发生的诱因：一些急腹症常有特定的诱因，如胆囊炎、胆石症常在进油腻饮食后发作，急性胰腺炎常与暴饮暴食或大量饮酒有关，剧烈运动后突发腹痛应想到肠扭转的可能。
腹痛的部位和放射：一般情况下，腹痛的首发部位或最严重部位往往即是病变脏器的部位，如胃十二指肠溃疡穿孔首先表现为上腹剧痛，然后可波及全腹，但通常仍以上腹痛为重；盆腔炎时疼痛始于下腹，波及全腹后也常以下腹痛最明显。转移性右下腹痛常见于急性阑尾炎。胆系疾病在引起右上腹痛的同时，可伴有右肩背部的放射痛；输尿管结石引起的疼痛可放射至同侧腰部、下腹部、腹股沟区或会阴部。
腹痛发生的缓急：腹痛开始时较轻，以后逐渐加重者，多为炎症性病变，如急性阑尾炎等；腹痛突然发生，迅速加剧，常见于空腔脏器穿孔、实质性脏器破裂、急性或绞窄性肠梗阻、脏器扭转、肠系膜动脉栓塞等。
腹痛的性质：腹痛的性质在一定程度上可以反应脏器病变的性质，如持续性钝痛或隐痛常见于炎症或出血性病变；阵发性腹痛常提示空腔脏器痉挛或梗阻；持续性疼痛伴阵发加剧多表示炎症与梗阻并存，如绞窄性肠梗阻，急性化脓性梗阻性胆管炎等。
腹痛的程度：通常情况下，空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄、缺血及腹膜遭受化学刺激引起的腹痛往往非常剧烈，细菌性炎症引起的腹痛相对较轻。腹痛逐渐加重常反映了脏器病变的进展，如肠梗阻的阵发性腹痛转为持续、剧烈的腹痛，往往提示梗阻由单纯性转为绞窄性。但很多情况下，由于对疼痛的敏感程度存在个体差异等原因，疼痛的程度和疾病的严重程度并不完全一致，如老年人阑尾炎时阑尾已发生坏疽，疼痛可能仍不严重；急性阑尾炎发生阑尾穿孔后因阑尾腔内压力骤降，疼痛在一段时间内反而有所减轻。因此，切不可完全根据腹痛程度判断病情。
伴随症状：恶心、呕吐是急腹症患者最常出现的伴随症状，而且呕吐发生的早晚、呕吐物的量和性状等对腹痛原因的鉴别有一定意义。急性阑尾炎的呕吐常于腹痛3～4小时后出现；高位小肠梗阻呕吐出现早而频繁，低位肠梗阻呕吐则出现较晚；幽门梗阻时呕吐物为不含胆汁的隔夜食物，结肠梗阻可呕出粪水样物，呕出血性或咖啡色液体常提示上消化道出血。某些患者会有排便情况改变，如腹痛、腹胀、停止排气排便常提示机械性肠梗阻，大量水样腹泻伴痉挛性腹痛常见于急性胃肠炎，腹痛后排果酱样便属小儿肠套叠的典型表现。腹腔内炎性病灶一般可伴有不同程度的发热；急性胆管炎等重症感染时可有寒战、高热；贫血、失血性休克见于消化道或腹腔内出血；阻塞性黄疸见于肝、胆、胰腺疾病；腹痛伴尿路刺激症、血尿、排尿困难等，应想到泌尿系疾病的可能。
既往史：患者以前的疾病或手术史不仅对腹痛诊断有帮助，也可为排除某些疾病提供依据。例如，有长期消化性溃疡病史者突发上腹剧痛时，应考虑到溃疡穿孔；有腹部手术、外伤或炎症病史者发生腹胀、腹痛，应考虑到粘连性肠梗阻的可能；对已作胆囊切除术者可排除胆囊炎、胆囊结石症。
月经史：很多妇科急腹症患者会出现月经改变、异常阴道流血等，或其发病与月经周期有关，如输卵管妊娠破裂者多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常发生在两次月经的中期等。对育龄妇女询问的月经史非常重要；忽视月经史可能会给诊断造成不必要的困难，甚至导致误诊、误治。
1.2 体格检查：首先掌握患者的全身状况，然后对腹部体征作重点检查
全身情况：包括患者的体温、脉搏、血压、呼吸、神志、表情、体位、面色、体表状况、有无黄疸等。感染性疾病患者可有不同程度的发热；出血性疾病可有血压下降、脉率增快、面色苍白等失血性休克表现；急性化脓性梗阻性胆管炎等重症感染患者，可出现烦躁、谵妄、昏迷等神志异常；急性弥漫性腹膜炎患者常采取下肢屈曲、静卧不动的保护性体位；皮肤、巩膜黄染常提示胆道梗阻。此外，还要了解心、肺等腹外重要脏器是否异常，腹股沟区是否有包块等。
腹部检查：①望诊：一般让患者平卧，充分暴露下胸部、腹部及腹股沟区，观察腹壁是否有手术瘢痕，腹型是否对称，有无膨隆或凹陷，有无胃肠型和蠕动波，腹股沟区是否有包块，腹式呼吸是否减弱或消失等。全腹膨胀是肠梗阻、肠麻痹的表现；不对称腹胀见于闭袢性肠梗阻、肠扭转等；腹部有手术切口应想到粘连性肠梗阻的可能；部分幽门梗阻患者可见胃型，小肠梗阻可见蠕动波；腹式呼吸减弱或消失常提示弥漫性腹膜炎。②触诊：以轻柔手法从无痛区开始无遗漏地触诊，最后检查病痛部位，重点检查腹部压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围、程度等。腹部压痛最明显处常常是病变部位所在。肌紧张也是最要的客观体征。轻度肌紧张可由早期炎症或腹腔内出血所致；严重肌紧张表现为“板状腹”，见于弥漫性细菌性炎症；结核性腹膜炎者因腹壁肌紧张可使触诊呈揉面感。应注意，老年人、衰弱者、小儿、经产妇女、肥胖者或休克患者的腹膜刺激征常较实际为轻，因此其病情容易被低估。此外，触诊时还须注意肝脾是否肿大、有无异常包块等，对男性患者必要时应检查睾丸是否正常。③叩诊：与触诊一样，从无痛区开始叩诊，叩痛最明显的部位往往是病变部位。肝浊音界消失属消化道穿孔引起的气腹征；腹部移动性浊音则提示腹腔渗液或积血。④听诊：常选择右下腹近脐部进行听诊，主要目的是了解肠鸣音的有无及其频率、音调的改变。肠鸣音活跃，音调高而响亮，伴有气过水音等，提示机械性肠梗阻；肠鸣音消失是肠麻痹的表现，多见于各种原因引起的急性弥漫性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期等。
直肠指检：对急腹症患者进行直肠指检应给予足够重视。检查时，应注意肛门是否松弛，直肠内有无肿物、触痛、指检后指套有无粘液、血迹等。低位直肠癌造成肠梗阻时，可在直肠指检时触及肿物；盆腔炎症或积脓、积血时，直肠前壁可有饱满感、触痛或波动。
1.3 辅助检查：辅助检查常常为明确急腹症的诊断提供重要依据。近年来，先进的检查方法和手段明显促进了急腹症诊断水平的提高，但尽量选择简单、快速、特异、安全的检查手段，以最小的代价获得诊断，仍是必须遵循的基本原则。
实验室检查：血常规检查白细胞计数升高，可支持炎症性疾病的诊断；红细胞、血红蛋白、红细胞压积的进行性降低常提示活动性出血；尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石；血胆红素浓度升高、尿胆红素阳性等，提示阻塞性黄疸；血、尿淀粉酶、脂肪酶升高对急性胰腺炎的诊断有重要意义；血、尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）的检测有助于异位妊娠的诊断。
X线检查：腹部立位片发现膈肌下游离气体是消化道穿孔或破裂的重要依据；腹部见多个阶梯状排列的气液平面是小肠梗阻的特征性表现；腹膜后气体影常提示十二指肠或升、降结肠后壁穿孔；稀钡灌肠对低位结肠梗阻有重要诊断价值。
超声检查：超声是对肝、胆、胰、脾、阑尾、肾、输尿管及盆腔内疾病进行迅速诊断的首选方法。对腹腔内出血和积液，超声不仅可估计出血或积液的量，还可引导腹腔穿刺抽液，进一步明确诊断。
CT：在急腹症诊断中的应用迅速增加，对实质性脏器破裂、出血，急性胰腺炎等疾病具有重要的诊断价值。
内镜检查：对消化道出血的诊断有重要意义，对部分病例还可同时在内镜下进行硬化剂、微波、激光等止血治疗。
动脉造影：对疑有小肠、肝脏、胆道出血者，必要时可进行选择性动脉造影来明确诊断，如条件许可，同时可用选择性动脉栓塞进行止血。
诊断性腹腔穿刺：在疑有腹腔内出血、全腹腹膜炎病因不清、腹部闭合性损伤、患者不能准确表述病情等情况下尤为重要。穿刺后须观察穿刺液的颜色、混浊度、气味等，必要时进行穿刺液淀粉酶、胆红素测定或细菌学检查，常有助于诊断和鉴别诊断。疑为盆腔疾病的女性患者，可在妇科进行阴道后穹窿穿刺。需注意的是，穿刺不宜用于严重腹胀患者。
腹腔镜：腹腔镜已用于常规手段无法诊断的急腹症患者，可避免一部分无必要的开腹探查；部分病例在诊断后，可同时进行经腹腔镜的手术治疗。
2．分析鉴别
2.1 是否为外科急腹症：如前所述，急腹症的范围广泛，涉及内、外、妇、儿各科的多种疾病，病因还可能不在腹部，治疗原则也存在根本区别，因此明确是否外科急腹症十分重要。
归纳起来，外科急腹症的主要临床特点如下：①腹痛往往是最先出现和最为突出的症状；②多数情况下腹痛较重，且疼痛、压痛部位明确而固定，疼痛、压痛最明显处常为病变脏器部位；③病变部位因有明显压痛而拒按，可有明显的腹膜刺激征，常伴腹式呼吸减弱、肠鸣音改变等；④解痉挛药物治疗效果不佳。
2.2 是哪种类型的急腹症：外科急腹症的病理类型和各自临床特点如下。
腹腔内急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。此类病变起病一般比较缓慢，腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重，疼痛和腹膜刺激征一般局限在病灶部位，但可随病情加重而逐渐扩展；患者有不同程度的发热、血白细胞升高等炎症反应。
空腔脏器穿孔或破裂：如胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性或病理性肠穿孔等。此类急腹症起病急骤，腹痛剧烈，腹膜刺激征从发病部位很快波及全腹，常有肺肝界消失等气腹征，或伴有腹胀、腹式呼吸消失、肠鸣音消失等症状和体征；发病数小时即可出现明显的全身炎症反应，重者出现感染性休克。
空腔脏器梗阻性病变：如单纯性肠梗阻、胆道蛔虫病等。此类病变起病急骤，腹部呈阵发性绞痛，常伴有恶心、呕吐，多无明显腹膜刺激征，初期全身情况无明显变化，解痉剂治疗可暂时缓解症状；如为肠梗阻，腹部听诊可闻及肠鸣音亢进、高调或气过水音。
脏器绞窄性病变：如绞窄性肠梗阻、肠扭转等。腹痛剧烈，呈持续性疼痛，阵发加剧，中间无疼痛缓解的间歇期，有明显腹膜刺激征，常可扪及有压痛的绞窄肠袢，呕吐物和肛门排泄物可为褐色血性液体，全身炎症强烈，常伴有休克。
脏器大出血：如外伤性脾破裂、输卵管妊娠破裂出血等。发病突然，可有外伤史，腹痛及腹膜刺激征较轻，腹胀明显，腹部多有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝固血液，常以进行性贫血、失血性休克为突出表现。
脏器血管栓塞：主要指肠系膜动脉栓塞。起病突然，腹部绞痛持续而剧烈，但早期无腹膜刺激征，后期腹胀明显，出现明显腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，易致休克，腹部一般无肿块触及。
2.3 是哪个脏器病变引起的急腹症：可从如下几个方面进行分析。
腹痛和阳性体征的部位：明确病变性质后，结合解剖知识，根据腹痛和腹部体征始发或最明显部位，常能确定病变脏器，如右下腹明显压痛、反跳痛者常为急性阑尾炎，始于上腹正中且以上腹最明显的全腹腹膜炎，通常提示胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎等。
某些疾病的特殊表现：某些脏器病变有其特殊性，根据其特征就可以判断病变脏器。如右上腹痛伴有寒战、高热、黄疸者，往往提示胆道梗阻、感染；急性阑尾炎多有典型的转移性腹痛病史；上腹痛伴血、尿淀粉酶明显增高，见于急性胰腺炎；女性患者有停经史，须考虑到输卵管妊娠破裂等。有些疾病好发于特定人群，患者的性别、年龄等有时对诊断有一定帮助；如胃十二指肠溃疡穿孔好发于青壮年男性，肠套叠易发于小儿，乙状结肠扭转多见于老年男性等。
综上所述，正确诊断急腹症需要了解急性腹痛的常见病因，掌握腹痛机制和各型疾病所致腹痛的特点，通过全面而有重点的病史采集、体格检查及有针对性的辅助检查得到充分的临床资料，在此基础上进行合理的临床分析，这样多数疾病可以得到正确的诊断和处理。但有时诊断仍不清楚，则需要密切观察，甚至在开腹探查后才能得以确诊。
对急腹症患者快速作出诊断当然是理想的，但不能做到时，医生应与患者和家属进行充分沟通，对暂无明确手术指征者采取密切观察。观察期间应嘱患者暂禁食水，有腹膜刺激征或腹胀者应放置胃肠减压；要把握其症状演变，监察全身情况，纠正代谢紊乱，反复检查腹部体征，完善或重复进行必要检查；可进行补液、应用抗生素等，也可应用654～2等解痉挛药物。切忌在病情尚未明确时令患者离院，也不可使用吗啡、度冷丁等镇痛药，同时禁用泻剂和灌肠。
经过观察和非手术治疗，如果病情未见改善或反而加重，全身情况恶化，出现休克、腹膜刺激征或腹膜刺激征范围逐渐扩大者，往往需要果断进行手术探查，不可过于保守，贻误治疗时机。（冀慎泉 赵东晖）（选自《社区医生常见病防治手册》）
中医精准养生网编辑：新