肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。
1、按解剖、病因或患病环境加以分类
1、1解剖分类
1、1、1 大叶性（肺泡性）肺炎 部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
1、1、2小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病， 如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片外阴影， 边缘密度浅而模糊，无实变佂象。肺下叶常受累。
1、1、3 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质， X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
1、2病因分类
1、2、1 细菌性肺炎 可分为肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性莲球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等
1、2、2 非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。
1、2、3、 病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
1、2、 4、 真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲霉、放线菌等。
1、2、 5、 其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
1、2、6、 理化因系所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
1、3患病环境分类 由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为因难，按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。
1、3、1社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。
1、3、2医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosoco-mial pneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
2、临床表现
2、1诱因及前驱症状 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道感染的前驱症状。
2、2全身症状 发热、畏寒、肌肉酸痛、食欲减退、偶有恶心、呕吐、腹胀及腹痛，偶有精神症状。
2、3呼吸道症状 咳嗽、咳痰，胸痛，深呼吸时加重，呼吸困难。
2、4体征 部分病人口角及鼻周有单纯疱疹，病变广泛时可出现发绀。早期肺部体征可无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低。肺实变时叩诊呈浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合症及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妥、昏迷等。
3、实验室检查
3、1血常规 细菌感染者白细胞计数及中性粒细胞比例增加，并有核左移，细部内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。
3、2X线检查
早期仅见肺纹理增粗或模糊。随着病情进展，表现斑片影或实变影，在实变影中可见支气管充气征。部分肋膈角有少量胸腔积液。葡萄球菌肺炎实变中可形成空洞，液气囊腔。
3、3确定病原体 采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染，及时送检，目前常用的获取标本的方法有：
3、3、1痰 痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。
3、3、2经纤维支气管镜或人工气道吸引。
3、3、3防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)
3、3、4支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)
3、3、5经皮细针抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA)
3、3、6血和胸腔积液培养 血和胸腔积液培养是简单易行的肺炎的病原学诊断方法。
明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。但是，病原学诊断的阳性率和特异性不高，而且培养结果滞后，不利于指导早期的抗菌药物治疗。因此，可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型，发生在住院早期的医院获得性肺炎病原体与社区获得性肺炎基本相同。也可根据各种肺炎的临床特征和放射学特征估计可能的病原体。
常见细菌性肺炎的症状、体征和X线特征见表1
表1 常见肺炎的症状、体征和X线特征
病原体 | 病史、症状和体征 | X线征象 |
肺炎链球菌 | 起病急，寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征 | 肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液 |
金黄色葡萄球菌 | 起病急，寒战、高热、脓血痰、气急、脓血症症状、休克 | 肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔。 |
肺炎克雷白杆菌 | 起病急，寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰、 | 肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿、叶间隙下坠 |
铜绿假单胞菌 | 毒血症症状明显、脓痰、可呈蓝绿色 | 弥漫性支气管炎、早期肺脓肿 |
大肠埃希菌 | 原有慢性病，发热、脓痰、呼吸困难 | 支气管肺炎，脓胸 |
流感嗜血杆菌 | 高热、呼吸困难、衰竭 | 支气管肺炎，肺叶实变、无空洞 |
厌氧菌 | 吸入病史，高热、腥臭痰、毒血症症状明显 | 支气管肺炎，脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿 |
军团菌 | 高热、肌痛、相对缓脉 | 下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞 |
支原体 | 起病缓，可小流行、乏力、肌痛、头痛 | 下叶间质性支气管肺炎，3～4周可自行消散 |
念珠菌 | 慢性病史，畏寒、高热、粘痰 | 双下肺纹理增多，支气管肺炎，或大片浸润，可有空洞 |
曲菌 | 免疫抑制宿主，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息 | 两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影，可随体位移动；胸膜为基底的楔形影，内有空洞；晕轮征和新月体征 |
4肺炎的诊断程序包括：
4、1确定肺炎诊断（患病环境、部位、病原学）
诊断依据是：a、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。B、发热。C、肺实变体佂和（或）湿性啰音。D、WBC>10X109/L，伴或不伴核左移。E、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。医院获得性肺炎临床表现、实验室和影象学所见对HAP的诊断异性甚低，尤其应注意与肺来张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合症等鉴别。
4、2鉴别诊断 肺炎常需与下列疾病鉴别。
4、2、1肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。
4、2、2肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
4、2、3急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
4、2、4肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓情静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
4、2、5非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
4、3评估严重程度
如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：
4、3、1病史 年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。
4、3、2体佂 呼吸频率＞30次/分；脉搏≥120次/分；血压＜90/60mmHg;，体温≥或≤；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。
4、3、3实验室和影像学异常 血白细胞计数＞20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）＞50mmHg; 血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血红蛋白＜/L或血红细胞比容＜0.30；血浆白蛋白/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
4、3、4如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍：②呼吸频率>30次／分：Q)PaΟ2＜60mmHg、Pa02／FiO2<300，需行机械通气治疗，④血压<90／60mmHgI⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％：⑥少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。
5、治疗
5、1抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。
| 常见病原体 | 抗菌药物选择 |
青壮年无基础疾病患者 | 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血菌等。 | 大环内酯类，青霉素、复方磺胺甲 |
老年人或有基础疾病患者 | 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 | 第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 |
需要住院患者 | 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、呼吸道病毒等。 | *第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 |
重症患者 | 常见病原体 抗菌药物选择 | *大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 |
说明: ①青霉素中介水平(MIC0.1～1. 0μg/ ml) 耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G240 万U 静脉滴注q4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类,或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素,或优先选择氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药,视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外,支持治疗十分重要。
5、2支持疗法 休息，营养、易消化、清淡的食物，昏迷患者应给鼻饲流质。
5、3对症治疗 咳嗽痰多者，宜用祛痰剂，不宜镇咳。老年人经常翻身拍背以助排痰；伴有高热者，宜采取物理降温。
5、3防治并发症：密切监测病情变化，注意防治休克，及时纠正呼吸衰竭。伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。并发脓胸，应积极排脓引流。
中医精准养生网编辑：磊
