甲状腺功能减退症是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。普通人群的发病率为0.8%~1.0%。根据病变部位进行分类：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲状腺功能减退症；由于垂体疾病引起的TSH分泌减少，称为继发性甲状腺功能减退症；由于下丘脑疾病引起的TRH的分泌减少，称为三发性甲状腺功能减退症；由于甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷，称为甲状腺激素抵抗综合征。根据病变原因进行分类：药物性甲减、131I治疗后甲减、手术后甲减和特发性甲减等。本章重点介绍成人原发性甲状腺功能减退症。
1 病因
成人原发性甲状腺功能减退症主要病因是：
1.1 自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。
1.2 甲状腺破坏：包括手术、放射性碘治疗。
1.3 碘缺乏：缺碘会减少甲状腺激素合成，如严重缺碘会导致甲减，地方性克汀病是缺碘地区先天性甲减最通常原因。
1.4 碘过量：碘过量可以引起具有潜在性甲状腺疾病者发生一过性甲减，也可以诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。
1.5 抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类等。
2诊断
2.1 症状和体征
原发性甲减症状和体征与甲亢形成鲜明对比。起病常隐袭。常见症状和体征包括：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、食欲不振、便秘、月经不调、泌乳、贫血等。查体可见表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥发凉、粗糙脱屑、颜面、眼睑和手皮肤浮肿、声音嘶哑、毛发稀疏、眉毛外1/3脱落、心动过缓。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤呈姜黄色。
粘液性水肿昏迷见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病。诱因为严重全身疾病、甲状腺激素替代中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药。临床表现为嗜睡、低体温（<）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全而危及生命。
2.2 辅助检查
血常规：多为轻、中度正细胞型正色素性贫血。
生化检查：血清甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇增高，高密度脂蛋白-胆固醇降低，血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶可增高。
血清甲状腺激素和TSH：血清TSH增高、FT4降低是诊断本病的必备指标。亚临床甲减仅有血清TSH增高，血清TT4或FT4正常。
2.2.4 131I摄取率减低。
甲状腺自身抗体：血清TPOAb和TGAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。
2.2.6 X线检查：心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液。
2.3 诊断要点
血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减可以成立。如果血清TSH正常或减低，FT4减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减。
2.4 鉴别诊断
最重要的是鉴别继发性与原发性甲状腺功能减退。继发性甲状腺功能减退少见，常常由于下丘脑、垂体病变伴有肾上腺、性腺功能低下和生长激素缺乏而出现闭经、性欲减退、阳萎、低血压和低血糖等表现。
原发性甲减需与低T3综合征鉴别。非甲状腺疾病原因的低T3综合征常见于严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等，它反映了机体内分泌系统对疾病的反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清T4、TSH水平正常。疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，疾病危重时也可以出现T4水平降低。这种状况下仅需对原发疾病进行治疗。
3 治疗
本病一般需要终生甲状腺激素替代治疗。首选左旋甲状腺素（L-T4）。长期替代维持量约50~200μg/d（1.4~1.6μg/kg标准体重）。一般初始剂量为25~50μg/d，每1~2周增加12.5μg/d，直到达到最佳疗效。在老年患者，初始剂量为12.5~25μg/d，每2~4周增加12.5μg/d，避免诱发和加重冠心病。干甲状腺片60mg大致相当于L-T4 100μg，但是该药的甲状腺激素含量不恒定，且容易导致高T3血症。目前很少使用。该药的初始剂量15~30mg/d，每2周增加15~30mg/d，长期维持剂量60~180mg/d。左旋T3（L-T3）起作用快，持续时间短，一般不用于替代治疗。替代治疗的主要副作用是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松和医源性甲亢。
替代治疗的注意事项：替代治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平控制在正常范围内。替代治疗剂量的个体差异较大，单一个体也会因为年龄、体重、环境、疾病的变化引起治疗剂量的改变，所以接受替代治疗的患者需要每年监测至少两次血清TSH、T4、T3水平。妊娠时母体所需的替代剂量显著加大以益于胎儿的正常发育。亚临床甲减患者在伴有高胆固醇血症、血清TSH>10mIU/L、甲状腺自身抗体强阳性时，需要考虑替代治疗，以阻止其发展为临床甲减和防止动脉粥样硬化发生。（单忠艳 关海霞）
中医精准养生网编辑：磊